住院病人请假条统一标准【经典20篇】

事 假 请 假 条

办公室：

兹有职工 同志，因本人（事因） 需请假 天。

请假人：

办公室：

兹有职工

需请假

请假人：

科主任： 主管院长： 年 月 日 事 假 请 假 条 同志，因本人（事因） 天。 科主任： 主管院长： 年 月 日

休 婚 假 报 告 申 请 单

办公室：

兹有职工 同志，根据婚假规定休假 天，特此审批。

科主任意见：

办公室：

兹有职工

审批。

科主任意见：

妇联主任意见： 办公室意见： 20 年 月 日 休 婚 假 报 告 申 请 单同志，根据婚假规定休假 天，特此 妇联主任意见： 办公室意见： 20 年 月 日

原标题：常德现奇葩请假条：我也想结婚了，请假5天去寻爱(图)

红网常德站12月9日(分站记者 郑江晖)近段时间，“世界这么大，我想去看看。”“我的胸太大，这里装不下。”……奇葩辞职信、请假条走红网络。12月9日，常德男子孟力(化名)的请假条在朋友圈、微博等社交平台传播开来，搞怪的言辞、奇葩的理由，也让他火了一把。

“朋友都结婚了，我也想结婚了，特申请休公休假5天去寻爱。”请假条上，只有简短的一句话。令人意外的是，这样“不合常规”的请假条，孟力的领导已经签批。

今年28岁的孟力是常德某政府机关的公务员，平时较忙，公休假拖到了12月才休。“主要是12月10号、17号、23号，我有3个好朋友相继结婚。”一连3个红色炸弹，将孟力“砸”晕了，平时就有些搞怪的他一拍脑袋想出了这个请假理由。请假条递到领导面前的时候，孟力还有些惴惴不安，没想到，领导很淡定地签批了。“领导平时就像长辈一样，签的时候还说了句‘是该找女朋友了’。”

随后，孟力将请假经过发到朋友圈，和朋友们进行分享。“大家纷纷评论‘这是要火的节奏’，还有些‘损友’给我挂牌找女友。”这些反应，让孟力哭笑不得。休假之后，真如请假条所说的去“寻爱”?“没，忙了一年了，就是休息下，然后参加好朋友的婚礼。”孟力并不是渴婚男，对婚姻一事也看得很开。“没遇到合适的，家人朋友也会安排相亲，但我并不喜欢这种形式，随缘吧!”

单位领导：

你们好!

我因家中妻子将要分娩，加上其身体状况不佳，急需家人在身边陪护，一时之间又无其他亲人在其身边，万般无奈只好请假回家照顾。情况来得突然，还望公司领导批准，感谢万分。

请假人：***

日期：****年**月**日

附：

请假条好写，你事先要问清楚，你们公司陪产假是几天?国家规定是15天吧，带薪。比如我们公司是3天陪产假，带薪，超出的时间按事假计算，事假是没有工资的。

你问清楚你们公司的规定，然后根据自己的实际情况计划请假天数。

小孩出生后赶紧办独生子女证，独生子女证是证明你请产假的唯一依据。

怎么给幼儿园的老师写请假条呢？接下来小编为你带来小孩生病幼儿园请假条怎么写，希望对你有帮助。

在首行正中写“请假条”三个字，这样老师可以清楚的知道是什么事。

另起一行，顶格写:尊敬的某老师。

另起一行，空两格后写请假的原因，请假的起止时间。

再另起一行，空两格写：谢谢。表示基本的礼貌。在右下方要写两行，上一行署名，下一行写日期。如果用的是有格子的纸张，在下笔前要数清格数，不要写到后面发现写不到了。

注意事项

最好拿一张完整的纸张写，表示对老师的尊重。虽然只是一个小细节，却可以给老师留下一个好印象。我的老师都挺注意这点的。

最好记下老师的联系方式并留下自己的联系电话。比如说，孩子生病了，情况好转了之后给老师打个电话之类的。（每一个小孩都很可爱，是老师的小宝宝，老师很担心呢！）

每个人都会有请假的时候，作为教师，如果想要请假，需要写请假条。教师请假条怎么写？以下是小编整理的教师请假条表格模板，欢迎阅读。

教师请假条表格模板1

教师请假条表格模板2

教师请假条表格模板3

教师请假条表格模板4

教师请假条范文1

尊敬的学校领导：

因我***期间生产，现需要回家休息，调养身体。特向领导申请办理请假手续，请假时间自****年*月**日至*月**日共xx天，恳请领导批准。另在此非常感谢学校领导对我的关心和照顾。

请假人：

时间：X年X月X日

教师请假条范文2

尊敬的领导：

我是xx中学教师，因我有孕在身，预产期在x月份，现已怀孕x个月，故此时向领导请假，根据国家晚婚晚育有关政策，请假时间为4个月(从20xx年 月 日到20xx年 月 日)。

在此非常感谢学校领导对我在孕期的关心和照顾。

特此申请，望领导审批。

申请人：xxx

X年X月X日

教师请假条范文3

尊敬的学校领导：

我于XXXX年X月X日登记结婚，并属于晚婚。根据国家有关婚假规定，我可享受15天婚假。现特向领导请求休婚假，自X月X日到X月X日共计15天，请予以审批。

特此申请!

申请人：XXX

XXXX年X月X日

“自己入股了一支西班牙甲级联赛球队的股份，本月23日球队主场和皇家马德里进行比赛，应球队主席明克斯先生邀请前往观赛，并参与部分股东大会。”

这张被称为“史上最高大上”的请假条，在球迷网友中间疯传。同样的请假理由，宁波小伙吴彬也用上了，他将与写请假条的那位球迷一起去西班牙，他说他们都是纯“屌丝”。这个故事，得从一批像他这样的中国小伙出手救下一支西甲球队说起。

中国球迷越洋众筹 拯救西甲球队

上半年，西班牙有一支名为埃瓦尔的小球队，在冲击西甲时正遇上前所未有的难题，他们必须在不到5个月的时间内募集到相当于俱乐部年度预算总额四倍以上资金(170万欧元)。俱乐部最终选择“众筹”的方式，即通过面向社会发行股份、并限制认购额度的形式，来筹集资金。

中国球迷迅速有了反应，许多球迷以认捐每股50欧元的球队股份的方式，成为了埃瓦尔的小股东。这其中就有宁波球迷吴彬。

“当时我还在读大学呢，看到这个消息，觉得球队其实运营情况很好，不像之前有西甲球队是因为破产才招募资金，所以不能参加西甲就太可惜了，每股钱也不多，所以我也认捐了一股。”其实参与此次众筹的球迷基本都是像吴彬这样的学生或者是职场新人，并没有多少出手阔绰的土豪。

在全世界球迷的帮助之下，埃瓦尔成功地募集到了198万欧元，同时以西乙冠军的身份升入西甲。在本赛季西甲首轮，埃瓦尔主场对皇家社会的比赛中，球队还特地通过场边广告牌用中文向中国球迷表示感谢：“感谢所有中国股东对埃瓦尔的支持。”

小股东甩出 高大上请假条

成功度过难关并晋级西甲的埃瓦尔很争气，首轮战胜了皇家社会，之后球队又一直保持在积分榜中游。最近，中国股东们还收到了球队的邀请，要出发去西班牙现场看球队的比赛。

此次去西班牙的活动，是由最初组织球迷众筹的虎扑论坛，通过埃瓦尔中国小股东的QQ群发起的。最终群里选出了5位球迷成为了此次莅临现场视察球队的股东代表，吴彬幸运地成为了其中之一。

刚刚参加工作不久的吴彬，依靠着父母在经济上的支持才能够最终参加这次的活动，“我爸妈从认捐股份的时候就觉得我应该参与，也觉得这次去西班牙机会难得，给了我很大的支持。”

但是此行并不顺利，用球迷自己的话说，“就是因为太屌丝。”其中有两位球迷的签证被拒了，因为西班牙签证一般要求银行有三万以上存款，领事馆还很难相信球迷申请出国看球的理由。

不过幸好埃瓦尔俱乐部的主席来上海的时候，亲自为球迷写了申诉用的邀请信，恰好领事馆的官员就住埃瓦尔附近，埃瓦尔队中11号还是他的好友，对球队情况很了解，这才让申诉有了转机。

昨天签证成功的消息终于传来，于是，一开头那张超牛气的请假条也出炉了。开出这张请假条的安徽球迷还说：“请假的时候，看着老板一脸吃惊的表情，我差点没忍住笑喷了!”

吴彬也告诉记者，当确定了要去西班牙的时候，他去请假时，领导也是莫名其妙，费了半天劲才和领导解释清楚了，到底是怎么回事情，“好在领导平时也看点球，所以解释完了，他也挺能理解的。”

21日，他们这几个中国股东就将踏上前往西班牙的路程，吴彬透露，此行除了能够看到自己的队伍和皇马的比赛之外，还会收到俱乐部颁发的正式股权证书，“其实我更希望作为球队的主人，和埃瓦尔全队来张合影，那些可都是咱们花钱买的人。”

尊敬的领导：

你们好!新春佳节就要来到了，在这里我首先给所有的领导拜个早年，祝新年快乐，天天开心，身体健康!

过年请假时间：1月16日——2月7日，共23天。

详细请假时间如下：

2012年1月16日——1月21日：请假6天;

2012年1月22日——1月24日：放假5天;

2012年1月25日——1月28日：请假4天;

2012年1月29日——1月31日：休息3天;

2012年2月1日 —— 2月2日：休息2天;

2012年2月3日 —— 2月7日：请假5天。

望领导批准为盼。

恭祝领导新春快乐!万事如意!

xxxxx

2015年2月4日

通用请假条格式

请假条一般应包括以下几个部分：正文的第一行最中间应写上“请假条”字样。

【格式】

1.居中写标题“请假条”。

2.请假对象的称呼。要顶格写，并在后面加冒号。

3.请假原由。要另起一行，空两格。主要写明请假的原因和请多长时间假。

4.请假起止时间。

5.祝颂语。

6.请假人签名。

7.请假时间。写在正文的右下方。

请假条备案记录格式(班委用)

姓名：寝室：电话：

请假所去地址：

请假所去地点联系方式：

请假事由：

预计返校时间：批假人：

附注：请假条用黑色钢笔或圆珠笔写好，由当天请假同学提前写好交班长签字后给班主任。未经请假离开以擅自离校处理。

班长将请假条备案条统一收好并记载,纪检委员到班长处了解请假情况再作考评.

请假条写法范例

本来要上班或参加各种活动,但因个人有事或身体方面的原因不能上班,出席活动,要向主管部门或领导请假,这就是请假条．

例如:

请假条

学校党支部:

因母亲突患急病,需住院治疗,我不能参加本周星期六的党课和其他活动,请批准．

张大明

20XX.6.30

某某(领导)：

你们好!现因 某某 事由 ，特请假 某某天，(某某时间 至 某某时间) 。

恳请批准，谢谢!

某某人

年月日

注： 有些单位 可能自制有 《请假条》，索取后根据相应的规定 进行填写即可。

本人现怀孕x周，因怀孕反应强烈，医生建议在家休息待产是不错的理由

请假条

本人于xx-xx年____月____日的预产期，经医生建议，定于xx-xx年____月____日提前待产，特从xx-xx年____月____日开始请假，期限为_____天，请领导予批准，谢谢!

申请人:_______________

xx-xx年____月____日

请假申请书

尊敬的公司领导：

因本人有孕在身，预产期11月份，现需要回家休息，调养身体。特向领导申请办理请假手续，春节后回来上班，请假时间为4个月。目前本岗位的工作已移交给某某同志，经过近期的培训，某某同志已经完全可以胜任本岗位工作了。另在此非常感谢公司领导对我的关心和照顾。

特此申请，望领导审批。

(名字)

年 月 日

请假条

尊敬的领导：

我因怀孕已有某个月时间(医院相关证明附在请假条后)，即将临产，现需请产假，具体时间为某年某月某日到某年某月某日，请准予批准为盼!

请假人：某某某

年 月 日

具体格式：

请假条

尊敬的领导：

我因怀孕已有某个月时间(医院相关证明附在请假条后)，即将临产，现需请产假，具体时间为某年某月某日到某年某月某日，请准予批准为盼!

请假人：某某某

x年x月x日

写请假条是件很平常的事，但是，一些上班族、学生党，为了请几天假，可谓是与领导斗智斗勇，各种奇葩请假条也不断出现。所以跟着小编一起看看，这些奇葩到不忍拒绝的请假条吧!

快要忘记老公长啥样了，想请假去看一看。

明天就要考CPA了，今天想最后回去听一下&&网校的冲刺课程。

前男友后天结婚，明天梳妆打扮一天，后天准时去砸场。

老师，我感冒、头疼，还发烧了，不过这些都不重要，关键是我们家的小猫要生了!请老师批准，此致，敬礼!

为了不过光棍节，请假出去找对象，望老板批准，单身狗跪求，泪汪汪。

媳妇收藏了一箩筐天猫店铺和拉手团购，11月11日请假一天，回家盯着媳妇，防止败家。

长得丑。

入股的一支西甲球队踢比赛，应球队主席的邀请，将前往现场观战，同时作为股东参与部分股东大会。

人生日历5.0的欧洲杯线上活动开始了，我家里的风水比较好，请假回家玩转盘抽奖!

公司食堂太素，我想请假去吃肉。

世界那么大我想去看看。

工科男为请假“晒文采”：“言之病假可请，虽近日不慎风寒，头疼发热，流涕咳嗽，只可惜未有病历在手，假期难请。抑或言名下房产动迁，需要本人签字?老家住宅的确动迁中，吾可提供名下房产证照片。”在这篇近450字的请假条中，学生陈小开(化名)“言之凿凿”地列举出了他30日上午不得不请假的各种理由，小至生病，大到房产动迁等理由均在文中被提及。该生在文末还向程老师强调，“只表本人尊重之意，自己吾既购得车票便义无反顾，愿为其负责。”“我约了他谈话，希望他能退掉车票，假是不能批的。”程老师收到请假条后也为如何处理犯了难。据程老师介绍，该生是机械设计制造及其自动化大四学生，平实表现很好，从不逃课。“如果实在退不了票，就让他自己跟上课的老师商量一下节后把耽误的那节课补回来，并做出书面检讨。”程老师说。

长得丑也算请假理由：“长得丑”也可以成为请假的理由!近日，记者在某论坛看到一张奇葩的请假条，假条显示，请假人是一位张姓女士，在深圳某公司从事销售工作。在请假理由一栏赫然写着3个大字“长得丑”，请假时间则为11月18日到25日。更让人大跌眼镜的是，对于这张奇葩请假条，部门主管、行政人事部、运营经理、总经理四级审批竟然都同意了。

最牛请假理由：昨天，一张被称为“史上最高大上”的请假条在球迷网友中间流传着，因为请假条上的理由写的是：“本人入股了一只西甲球队，本月23日球队将在主场和皇家马德里进行比赛，应球队主席邀请，本人将前往观赛，并参与部分股东大会。”看到这张请假条，是不是觉得写条子的应该是一位高帅富，那你就想错了，其实在这个请假条的帖子下面，楼主自己都承认自己就是纯“屌丝”一枚。但就是这些“屌丝”球迷的及时出手，不仅仅拯救了一支西甲球队，还造就了这张牛逼的请假条。

“双11”看住媳妇防败家：请假理由：网传最热的一条请假，是一位徐姓的工程师所写：“媳妇收藏了不少天猫、拉手网的团购，11 月 11日请假1天，回家看着媳妇，防止败家，请领导批准。”

事情经过：主管在假条上批复：“准了，不过当领导的要批评你一下，媳妇花点钱正常。”随后，经理也签字“同意”准假，还补充提醒“注意家庭和睦”。

尊敬的______老师：

我是_________________级_____班学生__________，因_____________________，特向您请假___________(多久)，请假时间为_______年____月_____日_________至__________。离校期间一切安全责任由我(学生本人)自负，请您准假!

教师意见：______________

请假人：___________

_______年____月_____日

尊敬的学校领导：

因本人***期间生产，现需要回家休息，调养身体。特向领导申请办理请假手续，请假时间自****年*月**日至*月**日共xx天，恳请领导批准。另在此非常感谢学校领导对我的关心和照顾。

请假人：

时间：X年X月X日

校方(校长)意见：

教育局(直属领导)意见：

相关阅读：

法定产假期限

女职工的产假不得少于九十天。其中产前休假十五天。难产的，增加产假十五天;多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假假十五天。

怀孕三个月以内流产的女职工，根据医疗单位的证明，给予二十至三十天的产假;三个月以上七个月以下的，产假四十二天;七个月以上的，产假九十天。

产假期满恢复工作时，允许有一至二周的时间逐步恢复原定额的工作量.

在职妇女产期前后的休假待遇,一般从分娩前半个月至产后两个半月,晚婚晚育者可前后长至四个月，女职工生育享受不少于九十天的产假。(中华人民共和国劳动法第六十二条)

执行细节

女职工产假分别按下列情况执行(上海市女职工劳动保护办法第十四条)

(一)单胎顺产者，给予产假九十天，其中产前休息十五天，产后休息七十五天。

(二)难产者，增加产假十五天;多胞胎生育者，每多生育一个婴儿，增加产假十五天。

导语:一般请事假都是比较容易的，今天小编教大家单位请假条怎么写事假，希望对大家有所帮助。

只要把请假事由、请假时间、请假人等必要事项写上就行了。不用太复杂。

领导会在你的请假条上签字的。一般你们单位肯定规定：多长时间由谁来准假，要找对人，还有请假期间的待遇问题要协商好。

1.标题。

2.称渭。

3.请假原因。

4.请假起止时间。

5.祝颂语。

6.请假人签名。

7.请假时间。

例：

XXX(主管领导的名字或者主管部门.等)：

我因家中有事，于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日，请假XX天，请批准。

请假人：XXX

年月日

尊敬的______老师：

我是_____________初高______级_____班学生__________，因_____________________，特向您请假___________(多久)，请假时间为_______年____月_____日_________至__________。离校期间一切安全责任由我(学生本人)自负，请您准假!

教师意见：______________

请假人：___________

_______年____月_____日

假条的格式由标题、称呼、正文、落款等部分组成，具体写作方法如下：

标题：“请假条”三字写在第一行中间位置。

称呼：在第二行顶格写明向谁请假。写给收条人的称呼同一般书信。一般都是向顶头上司或老师请假。具体写法是在姓后面加上职务，如“陈主任”，“王科长”，“张老师”等，后用冒号。

正文：写清请假的缘由，请假的起止时间。在第三行空两格写起。最后常以“请予准假”，“此致敬礼”，“不胜感激”等用语结束

落款：署名和日期的写法同一般书信。在右下方署上请假人姓名。姓名下方标注请假日期。

要写好请假条.必须注意以下几点：①请假原因要具体清楚，不能含糊其辞，模棱两可。②如果遇到突发事情来不及请假，可请人将请假条捎给收条人。如果是事先知道的事情应提前向有关人员请假，得到批准方可。一般请假人不应起级请假。③请假时间一定要写清楚，便于有关人员考虑和安排。④请假人在假期满后应主动销假，假条不必收回。

范文：

尊敬的 老师：

您好!我是xxxx级电子商务专业直属班的学生 ，因为 ，需要请假(时间)从 到 ，去往地点 ，请假期间有效联系方式： 。

本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下，恳请您批准，谢谢!

班长(副班长)意见:

班主任意见：

本人签名：

日 期：

标题：居中写《请假条》，用来表明此文是用来请假的。

称呼：平时怎么称呼，这里就怎么写，后面加冒号。这个地方往往是领导、相关负责人等。

正文：请假理由。直接写请假的原因，起止时间。如果有什么事要交代，也可以在写完请假原因之后接着写要交代的事情。正文写完后要加祝颂语，祝福对方，这个是所有公文里表示对对方的友好。

署名：写在正文下右下方第三行处。如果是学生向老师请假，在名字前面加上“学生”二字。

日期：写在署名下面，另起一行。也可以不写年，最好在月日下面写上上午或者下午，也可以写上时分，必要时加上地点。

写作要求：请假条最重要的内容是写明“请假原因和日期”，一定要写明确，不能只写“因有事请假”。

病假条格式

1.居中写标题"病假条"，这是所有应用文的通用要求;

2.顶格写称谓，即向谁请假，注意应加上其职务，以示尊重;

3.第二行空两格开始写正文;

4.写明病假原由，这个地方要实事求是，否则后果自负;

5.病假起止时间，这个非常重要，必须写明确;

6.假期所去方向，联系方式(能第一时间联系上你的联系方式)，联系人;

7.祝福对方，这个是所有公文里表示对对方的友好;

8.最后加上请假习惯用语"请批准"、"请予批准"等;

9.病假人签名;

10.你写病假条的时间。

另外，根据请假审批制度，不好企业单位还要求请假人，同时提供相关证明材料。如：请病假需提供医疗保险定点医院诊断证明;因急病、急事等特殊情况，不能事先请假的，要及时委托他人说明情况代为办理，或事后本人说明理由、补办请假手续。

尊敬的领导：

根据《职工带薪年休假条例》及单位的相关规定，本人拟申请休公假_____天，即_____月_____日至_____月_____日，恳请领导予以批准为感!

申请人(签名)：__________

二〇一二年_____月_____日

相关阅读：

(一)公务员按照国家规定享受休假。

1、参加工作满一年不满五年的员工，每年休假5天;

2、参加工作满五年不满十五年的员工，每年休假10天;

3、参加工作满十五年不满二十五年的员工，每年休假15天;

4、参加工作满二十五年以上员工，每年休假20天;

5、法定工作日之外加班的，应当给予相应的补休。

以上，年休假均不包括公休日和法定节假日。

(二)下列人员不享受公休假：

1、在各类学校脱产学习、培训、进修享受寒暑假的人员。

2、当年连续病假两个月或累计病休三个月以上的人员。

3、当年事假累计达到1个月以上的人员。

4、超出国家规定产假假期继续休息的人员。

5、当年从外单位调入公司系统的人员。

6、病、事假人员中如果当年假已休完且年出勤率未达到90%以上，则下一年不再安排休假。

7、员工在受处分期间。

(三)休假的方式

1、休假可串不可占，根据工作需要可分别串休，也可零休，但累计天数不可超过规定休假期。

2、集体休假，由局领导议定。

3、个人休假，须提前7天向分管领导申请，报局长审批后执行。

4、加班补休的，由个人提出申请、股室负责人签字、分管领导批示、局长审查批准后执行。

5、休假应按规定时限休假。期满后要按时上班，逾期不归的按无故旷工论处。

(四)对违纪问题的处理

1、对轻微的违纪以教育为主，令其自觉改正;

2、对未经领导批准，又未通报给任何人，擅自休假的，视对工作影响的程度，给予警示教育、或通报批评;

3、对休假逾期不归者，视为无故旷工，按公务员法有关规定处理。

：

尊敬的 学院领导 ：

我因应就业单位实习需要，特向您请假。我会在假期结束后及时返校，并办理销假手续。

实习单位名称：

实习单位地点：

单 位 联系人： 联系电话：

请 假 时 间： 年 月 日 至 年 月 日

本人联系电话：

本人qq号码：

学院意见：

班主任意见： 签字：

系主任意见： 签字：

学院主管教学副院长意见：

签字：

副书记意见： 签字：

请假人： 学号：

时 间：

(备注：毕业实习期间必须跟班主任请假，此请假条在批示签字后交年级辅导员保存。请同学们认真履行请假、销假手续。)

尊敬的公司领导：

我因______________________________原因，需请(婚、丧、产、病、事)假，申请假期为______个月______日______时，具体时间为自______月______日______时______分始至_____月______日______时______分止。

以上请示如无不妥，望领导审批为盼。

请假人：_________________

__________年_____月_____日

部门负责人签批：______________________________________________

公司领导审批：_______________________________________________

学生请假条范本一

尊敬的xx老师(或其他)：

我是2班的 xx ，因xx ，需要 请假 (多久) ，时间 至 ，离校期间一切安全责任自负，望批准!

此致

敬礼

请假人：

xx年 月 日

学生请假条范本二

尊敬的___老师：

您好!我是___级___专业直属班的学生______，因为_________，需要请假(时间)从______到______，去往地点_________，请假期间有效联系方式：_________。

本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下，恳请您批准，谢谢!

班长(副班长)意见:

班主任意见：

本人签名：

日 期：

学生请假条范本三

尊敬的老师：

我是_____ 级__________班学生_______________学号_________________________因________________________________________原因， 需请假_____ 日，从_____年 月 日_____(星期_____)到_____年 月 日__(星期_____)。特恳请老师批准!

本人联系电话：____________________ 家长电话：______________

请假申请时间：____________________ 实际销假时间：____________三联阅读/转载请保留

班主任签名：________________ 辅导员签名：________________

系领导审批：________________ 分管院领导审批：________________