流产请假条范文（汇总20篇）

五、请假条） 请假条要说明请假的原因和请假的期限。Sick leave 病假

例子2

Dear Sir or Madam:

Dear Mr Li/Miss Li/Mrs Li,

I beg to apply for two days’ leave/a week’s leave/7 days’ leave of absence （请假） from the 7th to 8th of this week. Because I was ill, I want to return/go home to see the doctor.

To support my application, I herewith/enclose the sick leave

certificate.

I should be very much obliged if you will grant me my application. As regards the lesson to be missed during my absence, I will do my best to make them up as soon as I get back from leave.

Yours respectfully,

Li Min

例子3：

Dear Ms Wang,

I beg to apply for seven days’ leave /one week’s leave of absence from the 4th to 10th of this month. Because my father is seriously ill now, so I want to return home to see him.

To support my application, I enclose the fax my sister sent. Yours respectfully, Li Fei

20xx年6月2日

亲爱的张小姐，

我很抱歉，我不能参加上午的课因为重感冒和发烧。随函附上医生证明谁说我必须在床上呆的今天。我将回到学校当我恢复。

谨启，

安妮

亲爱的先生或女士：

亲爱的李先生，李小姐/李夫人，

我请求请两天假/休假一个星期/7天的假（请假）从第七到第八这一周。因为我病了，我要回来/回家去看医生。

以支持我的应用程序，我随信附上病假/。

?我将非常感激如果你批准我的申请。至于课可错过在我不在的时候，我将做我的最好使他们尽快回来留下。

谨启，

李敏

亲爱的王小姐，

我请求请七天假/一个星期的假，从第四到第十本月。因为我的父亲病得很严重，所以我想回家看望他。

支持我的申请，我将传真我姐姐送。

谨启，

李菲

英语病假条范文

关于病假：

Dear Teacher:

Im sorry I have to ask for two daysoff. Because I had a bad cold yesterday. And now I have a high fever.

I am feeling very bad.I cant study freely in class .I went to see a doctorin the hospital.He gave me some medicine and asked me to stay in bed for two days .So Im sorry to ask you two days leave. I hope you can ratify my ask. Thank you very much.

Yours, Sam

Reverent Mr.Green:

At first please forgive my interruption. Because I dont feel up to par this morning and i must be in hospital to get the hospitalization, i couldnt come to school within following two days.I will return to school soonly as i made it.Thanks for your understanding.

Yours, Sam

敬爱的马老师：

很抱歉我今天不能去上学了。昨天夜里我妈妈发高烧，咳嗽得厉害，她可能得了流感。因为今天我要带妈妈去天坛医院，然后在家照顾她，所以不能去上学了。因此我想跟您请一天假。如果您能准假我

会非常感激。

您的学生

李丽

英文请假条格式

请假条(written request for leave)是英语学习者必须掌握的常用应用文之一，它包括请病假(note for sick leave)和请事假(leave of absence)。请假条是用于向老师或上级领导等因身体状况不好或因某事请求准假的场合。

英文请假条写作需注意三点：

1.英文中请假条的写法和汉语请假条相同， 它一般由四部分组成，即时间、称呼、正文和签名。

2.一般而言，可认定请假条是一种简单的书信文体。请假条一般写在纸上，不用信封。其书写格式与书信有很多相似之处，是书信的大大简化。

3.请假条的特点是要求开门见山、内容简短、用词通俗易懂。

【范文例析】

假如你是王立。昨天你和同学们去农场帮助农民们摘苹果，不幸(unluckily)从梯子上摔下来伤了腿，但伤得不重。医生让你在家里好好休息。因此，你向高老师请假两天(ask for leave for two days)。(2002新疆乌鲁木齐中考题)

【参考范文】

Sep.28

Dear Miss Gao,

Im sorry I cant go to school today. I helped the farmers pick apples with my classmates on the farm yesterday. Unluckily, I fell off the ladder and hurt my leg, but I wasnt badly hurt. The doctor asked me to stay in bed and have a good rest. So I ask for leave for two days. Wang Li

【点评】这是一份采用书信格式写的请假条。日期是September 28, 日期写在正文的右上角。由于请假条的内容大多是当天、近几日因病或因事请假，所以不必写上年份；称呼是Dear Miss Gao，称呼写在左上角。请假条因是向上级请示，一般以Dear...,或My dear...,开头。有时可在Dear之后，用上Mr.或Miss等的称呼加上姓氏。不过，有一点仍要提醒大家，各种称呼后面一般都用逗号。正文谈了一件事：I fell off the ladder and hurt my leg, but I wasnt badly hurt. I cant come to school. I ask for leave for two days. 简洁明了，用词口语化。写请假条只要把请假的理由和请假时间说清楚即可。有的请假条为了说明其请假事由是真实的，在正文之后另起一行，写上I enclose a doctors certificate.(我附上了医生证明。)；签名为Wang Li。签名(署名)写在右下角，签名(署名)上面一行可以写上Yours, Your student等字样，有时由于写条的人和收条的人彼此一般很熟悉，所以在称呼和签名上比较随便和简单。特别是在签名部分，有时可简单到只写个姓或只写个名就可以了。

员工 _____申请公休假 _____天，自_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 日，特此请假，谢谢!

签字：

领导(签字)：

年 月 日

相关阅读：

部分职工因工作需要不能休年休假。为了保障这部分职工的权益，条例规定职工因工作原因未能享受年休假的，单位除正常支付工资收入外，还要支付相应的补偿。

对于补偿的标准，在征求意见过程中，有不少意见认为，应当符合劳动法关于“法定休假日安排劳动者工作的，支付不低于工资的300%的工资报酬”的规定。据此,条例规定：单位确因工作需要不能安排职工休年休假的，经职工本人同意，可以不安排职工休年休假。对职工应休未休的年休假天数，单位应当按照该职工日工资收入的300%支付年休假工资报酬。

标题(居中)：请假条

上款(顶格写部门的名称或领导人的名字)：

正文(请假缘由、起止日期及天数)如：因...需要请假，请假时间自2006年x月x日至2006年x月x日共xx天，恳请领导批准。

下款(标在右下)..请假人：x x x

...XXXX年XX月XX日

员工_____申请公休假 _____天，自_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 日，特此请假，谢谢!

签字：

领导(签字)：

年 月 日

相关阅读：

一)公务员按照国家规定享受休假。

1、参加工作满一年不满五年的员工，每年休假5天;

2、参加工作满五年不满十五年的员工，每年休假10天;

3、参加工作满十五年不满二十五年的员工，每年休假15天;

4、参加工作满二十五年以上员工，每年休假20天;

5、法定工作日之外加班的，应当给予相应的补休。

以上，年休假均不包括公休日和法定节假日。

(二)下列人员不享受公休假：

1、在各类学校脱产学习、培训、进修享受寒暑假的人员。

2、当年连续病假两个月或累计病休三个月以上的人员。

3、当年事假累计达到1个月以上的人员。

4、超出国家规定产假假期继续休息的人员。(面试网 www.mian4.net)

5、当年从外单位调入公司系统的人员。

6、病、事假人员中如果当年假已休完且年出勤率未达到90%以上，则下一年不再安排休假。

7、员工在受处分期间。

休假的方式

1、休假可串不可占，根据工作需要可分别串休，也可零休，但累计天数不可超过规定休假期。

2、集体休假，由局领导议定。

3、个人休假，须提前7天向分管领导申请，报局长审批后执行。

4、加班补休的，由个人提出申请、股室负责人签字、分管领导批示、局长审查批准后执行。

5、休假应按规定时限休假。期满后要按时上班，逾期不归的按无故旷工论处。

(四)对违纪问题的处理

1、对轻微的违纪以教育为主，令其自觉改正;

2、对未经领导批准，又未通报给任何人，擅自休假的，视对工作影响的程度，给予警示教育、或通报批评;

3、对休假逾期不归者，视为无故旷工，按公务员法有关规定处理。

1、公司员工产假请假条

因本人即将临产，根据国家规定产假为98天、晚育30天，共计产假为128天，自即日起向部办公室请产假。

特此请假，恳请批准!

申请人：

X年X月X日

2、教师产假请假条

尊敬的学校领导：

因本人***期间生产，现需要回家休息，调养身体。特向领导申请办理请假手续，请假时间自****年*月**日至*月**日共xx天，恳请领导批准。另在此非常感谢学校领导对我的关心和照顾。

请假人：

时间：X年X月X日

校方(校长)意见：

教育局(直属领导)意见：

3、晚婚晚育产假请假条

尊敬的领导:

我因生产，需要回家休息，调养身体。特向领导申请办理请假手续，根据有关规定，产假为90天，晚育初产妇延长产假30天。本人已符合国家晚婚晚育规定，特申请产假四个月，时间为X年X月X日至X年X月X日。

请领导批准为谢。

此致敬礼!

请假人：

X年X月X日

标题(居中)：请假条

上款(顶格写部门的名称或领导人的名字)：

正文(请假缘由、起止日期及天数)如：因...需要请假，请假时间自20XX年x月x日至20XX年x月x日共xx天，恳请领导批准。

下款(标在右下)..请假人：x x x

...XXXX年XX月XX日

关于职工休假程序

1.0 目的

为确保公司进行有秩序的管理休假而制定。

2.0 适用范围

适用于________公司所有员工。

3.0 责任

各部门主管、经理。

4.0 程序内容

请假条，在其写法上，必须包含的内容主要有：请假受理人(或部门)、请假事由、请假具体时间、请假人、请假日期这五大项。写请假条需要注意下述事项：

1、时间上：提前写

要请假，提前写请假条几乎是所有企业对员工请假的明文(或默认)要求;

当然，如有特殊情况，临时请假等，在事后补写请假条也是许多企业允许的，但大多企业会对这个“事后”又有一个时间限制，多为员工恢复上班的当天，或者1~2个工作日内。

2、 格式上：

请假条(居中)

受理请假的人或主管部门(称谓，如王经理或人力资源部，注意顶格)

我因(请假原因：事因、病因等原因，简单陈述即可)，于____年____月____日至____年____月____日(请假起止时间)，请假____天(请假具体时间)，请批准(请假辞)。

请假人：XXX(请假人签名) ____年____月____日(请假日期)

英语请假条的格式 请假条(written request for leave)是英语学习者必须掌握的常用应用文之一，它包括请病假(note for sick leave)和请事假 (leave of absence)。请假条是用于向老师或上级领导等因身体状况不好或因某事请求准假的场合。

英文请假条写作需注意三点：

1.英文中请假条的写法和汉语请假条相同， 它一般由四部分组成，即时间、称呼、正文和签名。

2.一般而言，可认定请假条是一种简单的书信文体。请假条一般写在纸上，不用信封。其书写格式与书信有很多相似之处，是书信的大大简化。

3.请假条的特点是要求开门见山、内容简短、用词通俗易懂。

【范文例析】

假如你是王立。昨天你和同学们去农场帮助农民们摘苹果，不幸(unluckily)从梯子上摔下来伤了腿，但伤得不重。医生让你在家里好好休息。因此，你向高老师请假两天(ask for leave for two days)。(2002新疆乌鲁木齐中考题)

在日常工作中，除了在正常休假期间外，难免会遇到有事情需要请假的情况。尤其是女性职工在怀孕后期都需要请一段长时间的产假。每个公司都有每个公司的管理制度。请假就必须要写明请假条，女职工怀孕生产请假，需要向公司递交产假请假条。经上级领导批准，就可以回家待产。那么产假请假条该怎样写才能一次性通过呢?

其实产假请假条并不难写，它跟一些像诉前财产保全申请书、安全保证书、辞职报告格式的书写相差无几。都是具有标题。正文写明原因，结尾写明申请人，日期等等。如下就是笔者为大家提供参考的产假请假条。

产假请假条

尊敬的单位领导：

本人因有孕在身，经医院检查预产期为XX年XX月XX日，医生建议，定于XX年XX月XX日提前待产，特向领导申请办理请假手续。根据国家规定产假期限，从XX年XX月XX日开始请假，期限为XX天。在请假之前，本人一定做好岗位工作的移交。

特此申请，希望领导批审。

申请人：XXX

XX年XX月XX日

产假请假条写好经上级领导批准，准妈妈们就可以回家待产，等待孩子的降生了。

学校学生请假制度

一、请假条由政教处统一发放到班主任处，请假均需要先到班主任处领取请假条，填写完毕，经班主任批准，方可请假。

二、因故不能自己来请假或来不及请假的，回校第一天马上到班主任处签字补假。

三、学生事假应持有家长证明书，病假应持医疗单位证明。一天以内由班主任审批，三天内由政教处审批，三天以上由校长室审批。

四、各班考勤员必须记录每天上课、自修和其他集体活动的出勤情况。周五下午将考勤表送交政教处，周一早上领取。

请 假 条

老师：

我因，不能坚持到学校学习，特请假 天（ 月日——月日），请予批准。

此致

敬礼 请假人：

班主任意见： 班主任签名： 政教处意见： 政教处盖章： 校长室意见： 校长室盖章：

请 假 条

老师：

我因，不能坚持到学校学习，特请假 天（ 月日——月日），请予批准。

此致

敬礼

请假人：

班主任意见： 班主任签名： 政教处意见： 政教处盖章： 校长室意见： 校长室盖章：

请 假 条

老师：

我因，不能坚持到学校学习，特请假 天（ 月日——月日），请予批准。

此致

敬礼

请假人：

班主任意见： 班主任签名： 政教处意见： 政教处盖章： 校长室意见： 校长室盖章：

dear teacher,

i am not feel verwell thidays,and cough seriously,so,i went to see a doctor yesterday, the doctor told me that i have had a badlcold, he let me stain bed daand night, taking pillthree timea day.ayou know, i can not go to scholl.cared bmfamilies,i am sure i will get well soon,i will trmbest to catch up with mclassmates. thanks!

yours,

jack

XX领导(可以是姓加上职务)：

因本人怀孕，预产期为XXXX年XX月XX日，现根据相关法律规定，特向公司请产假。产假期限自XXXX年XX月XX日(预产期之前15天)至XXXX年XX月XX日，共计XXX天，其中基础产假98天，晚育产假XX天(如果不属于晚育就不写，晚育产假天数根据单位所在省、自治区、直辖市的人口与计划生育条例的规定来确定)。如果实际分娩时难产的，产假在前面的基础上再增加15天，届时另行通知公司补请延期的产假并在销假时提供相关证明。

以上请假望领导批准，不胜感谢!

请假人：XXX

申请日期：XXXX年XX月XX日

尊敬的领导：

根据《职工带薪年休假条例》及单位的相关规定，本人拟申请休公假_____天，即_____月_____日至_____月_____日，恳请领导予以批准为感!

申请人(签名)：__________

二〇一二年_____月_____日

相关阅读：

(一)公务员按照国家规定享受休假。

1、参加工作满一年不满五年的员工，每年休假5天;

2、参加工作满五年不满十五年的员工，每年休假10天;

3、参加工作满十五年不满二十五年的员工，每年休假15天;

4、参加工作满二十五年以上员工，每年休假20天;

5、法定工作日之外加班的，应当给予相应的补休。

以上，年休假均不包括公休日和法定节假日。

(二)下列人员不享受公休假：

1、在各类学校脱产学习、培训、进修享受寒暑假的人员。

2、当年连续病假两个月或累计病休三个月以上的人员。

3、当年事假累计达到1个月以上的人员。

4、超出国家规定产假假期继续休息的人员。

5、当年从外单位调入公司系统的人员。

6、病、事假人员中如果当年假已休完且年出勤率未达到90%以上，则下一年不再安排休假。

7、员工在受处分期间。

(三)休假的方式

1、休假可串不可占，根据工作需要可分别串休，也可零休，但累计天数不可超过规定休假期。

2、集体休假，由局领导议定。

3、个人休假，须提前7天向分管领导申请，报局长审批后执行。

4、加班补休的，由个人提出申请、股室负责人签字、分管领导批示、局长审查批准后执行。

5、休假应按规定时限休假。期满后要按时上班，逾期不归的按无故旷工论处。

(四)对违纪问题的处理

1、对轻微的违纪以教育为主，令其自觉改正;

2、对未经领导批准，又未通报给任何人，擅自休假的，视对工作影响的程度，给予警示教育、或通报批评;

3、对休假逾期不归者，视为无故旷工，按公务员法有关规定处理。

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请假条是一种常用的应用文体，主要用于向请假人所在单位、公司请求准假不参加某项工作、学习或者从事其他集体活动的文书。

请假条一般需要写明如下内容：1.标题。2.称谓。3.请假原因。4.请假起 止时间。5.请假人签名。6.请假时间。

【篇一】

xx培训中心：

因我行于xx月xx日晚举行员工大会，任何人不得缺席，所以本人xx月xx日晚不能回校参加培训。特此请假、恳望批准!

此致

敬礼!

xx银行海珠支行

营业部刘xx

20xx年xx月xx日

【篇二】

尊敬的公司领导：

我于****年**月**日登记结婚，属于晚婚，根据国家及单位的相关规定,本人可申请**天婚假。现特向领导申请休婚假，自****年**月**日到****年**月**日共计**天，请予以审批。

申请人：

部门领导：

单位领导：

X年X月X日

尊敬的______老师：

我是_____________初高______级_____班学生__________，因_____________________，特向您请假___________(多久)，请假时间为_______年____月_____日_________至__________。离校期间一切安全责任由我(学生本人)自负，请您准假!

教师意见：______________

请假人：___________

_______年____月_____日

尊敬的学校领导：

因本人有孕在身，预产期11月份，现需要回家休息，调养身体。特向领导申请办理请假手续，春节后回来上班，请假时间为4个月。另在此非常感谢学校领导对我的关心和照顾。

特此申请，望领导审批。

XXX

法定产假期限

1.《中华人民共和国劳动法》第六十二条 女职工生育享受不少于九十天的产假。

2.《女职工劳动保护规定》第八条 女职工产假为九十天，其中产前休假十五天。难产的，增加产假十五天。

3.《江西省人口与计划生育条例》 第四十七条 国家工作人员、事业单位和各类企业职工晚婚、晚育的，除享受国家规定的假期外，晚育的增加产假30日。假期工资和奖金照发，福利待遇不变。

产假时间：90天+30天(晚育)+15天(剖腹产)+30天(寒假顺延)≈5个半月

尊敬的老师：

我是_____ 级__________ 班学生_________学号_________________________因________________________________________ 原因， 需请假_____ 日，从_____年 月 日_____(星期_____)到_____年 月 日__(星期_____)。特恳请老师批准!

家长电话：______________

请假申请时间：____________________

实际销假时间：____________

班主任签名：________________

1、标题：就是“请假条”这三个字，位置要居中

2、称谓：就是你要向人请假的那个人，如果你是学生的话一般就是“某某老师”“某某主任”，总之是你的上级，所以要尊称哦，格式上要另起一行顶格写起。

3、请假原因和期限：这里可以先加上个“您好”缓冲一下，显得孩子很有礼貌;然后说说你为何请假，理由写得具体而又简洁才好，最后在说明请假期限，是一天还是半天或是一节课，你总不能一个假条顶半年吧。再者结束时加上“请老师原谅，希望老师批准”之类的话，要让人感到你请假是迫不得已的。

4、礼貌语：写完之后加上“此致”、“敬礼”以示礼貌，注意：“此致”要另起一行空两格，“敬礼”再起一行顶格写起，和“某老师”的称谓对齐即可。

5、署名和日期：最后两行是请假条的署名和日期，如果是学生的话，写上“某某班学生：某某某”更加具体一些;位置要再起一行右下角。日期最后一行最下角，与署名上下大致对齐即可。

请假人：

请假事由：____________

请假时间：____年____月____日至____年____月____日

领导意见：____________

请假日期：____年____月____日

xx部：

本人于____年____月____日的预产期，经医生建议，定于2008年____月____日提前待产，特从2008年____月____日开始请假，期限为_____天，请领导予批准，谢谢!

申请人：

____年____月____日

Dear 老师的名字,

I had a very bad cold last night.And i had a fever.My mother asked me to go to the hospital.And the doctor said that i should stay at home to take a rest and take some medicine.Im afraid that I cant go to school today so I will miss you English class.sorry.

yours

你的名字

公休，节日、假日等集体休假。也指国际航行船舶船员按公司的计划定期下地休息时向海关办理的一种手续。下面是小编给大家分享的公休请假条，欢迎阅读!

标题(居中)：请假条

上款(顶格写部门的名称或领导人的名字)：

正文(请假缘由、起止日期及天数)如：因...需要请假，请假时间自20xx年x月x日至20xx年x月x日共xx天，恳请领导批准。

下款(标在右下)..请假人：xxx

...xxxx年xx月xx日

关于职工休假程序

1.0目的

为确保公司进行有秩序的管理休假而制定。

2.0适用范围

适用于________公司所有员工。

3.0责任

各部门主管、经理。

4.0程序内容

4.1病假

①员工休病假，超过______天要出具医院开具的假条。

②员工休病假的时限，应以假条上的时间为准，遇节假日不顺延。

③从员工转正开始，员工每年可享受______天带薪病假。

④员工带薪病假休满之后，如果因病仍不能上班，则应申请进入医疗期，公司将根据病情决定是否批准其进入医疗期，员工只有在患难以治愈的病或非常严重的慢性病时方可进入医疗期，进入医疗期的，其待遇按公司医疗期制度执行。不批准进入医疗期的，员工又确实不能上班，按无薪病假待遇，员工连续休经公司批准的无薪病超过______天以后，公司按照国家有关规定，每月发给全市最低工资______%的基本生活费、按其基本生活费的标准缴纳养老保险。并按规定报销医药费，其他待遇不再享受。待合同期满，不再续定劳动合同。

⑤员工无论休何种病假，必须按时递交有效的医生论断证明，请部门经理批准。否则按旷工处理。

4.2年假

①公司规定员工的年假为：______天/年

②上班满______个月可开始休假(满______个月则享有______天年假)

③年假遇节假日顺延

④员工休年假必须考虑有关客户的要求及所在部门的工作安排，休年假必须提前两周申请，并经主管同意。

⑤公司希望员工利用年假的机会使身心得到调整。人力资源部将在每个自然年度开始时，通知每位员工应享受的年假。该年假的有效期为一年时终止，不再累计。

⑥员工如愿意放弃年休假，年假期间的工资按日工的基本工资的______倍计算。

4.3工伤假

①员工在工作期间发生工伤事故，直接主管应立即到现场调查受伤情况，并立即作出处理，并进行报告至ceo和人力资源部。

②公司根据医生的诊断确定是否需要给予工伤假。

③员工休工伤假享受全薪。

④员工休工伤假期间，应按照公司的要求定期到指定医院进行检查。

4.4婚假

①女职工年满______岁前结婚有薪婚假______天(______小时)

②女职工年满______岁后结婚有薪婚假______天(______小时)

③男职工年满______岁前结婚有薪婚假______天(______小时)

④男职工年满______岁后结婚有薪婚假______天(______小时)

⑤男、女职工婚前体检可享受半天全薪假。

4.5产假

①产假所涉及的假期，均应包含节假日，即遇节假日不顺延。

②员工妊娠期间每月可享受半天全薪假以供月检。

③员工生育可享受______天全薪产假。

④年龄______周岁以上生育第一胎者，可延长______个月带薪产假。

⑤如遇难产，可凭医院证明增加有薪产假______天。

⑥多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加产假______天。

⑦男员工可以在妻子生育后享有______天陪产假。

⑧女员工生育后的第一次流产，公司将依据医生的诊断证明给予______天带薪假，以后的流产全部按无薪病假计算。

4.6丧假

①父母、养父母、继父母、配偶父母、配偶或子女死亡：______天(______小时)

②祖父母、兄弟姊妹死亡：______天(______小时)

4.7倒休假

①员工在休息日加班后，经部门经理批准，可以享受因休息日加班产生的倒休假。

②员工休倒休假时，须考虑部门工作的安排，并应提前二周申请，经主管同意。

③员工休倒休假时，应在请假单后附有部门经理批准倒休的加班申请单(参见加班制度)。

④倒休假只限当年有效。

4.8公共假日

员工享受下列法定公共假日

①五一节：______天

②新年：______天

③春节：______天

④国庆节：______天

⑤女员工可在妇女节享有半天公休(遇休息日不顺延)

如国家政策有调整，则遵循国家政策。

4.9事假

①事假系无薪假，公司根据工作安排决定是否批准员工休无薪假

②事假最长不超过二周。

4.10请假批准权限

请假日期批准人

____-____天(包括____天)直属上级

____-____天(包括____天)部门经理

____天以上总经理

直接主管在一个月内对同一员工批准假期时限为____天，____天以上由部门经理批准。

4.11请假程序：员工填写请假单，报主管、经理批准后，送至人力资源部。

尊敬的______老师：

我是_________________级_____班学生__________，因_____________________，特向您请假___________(多久)，请假时间为_______年____月_____日_________至__________。离校期间一切安全责任由我(学生本人)自负，请您准假!

教师意见：______________

请假人：___________

_______年____月_____日