长期病假请假条怎么写(精品20篇)

摘要：“世界这么大，我想去看看。12月9日，常德男子孟力(化名)的请假条在朋友圈、微博等社交平台传播开来，搞怪的言辞、奇葩的理由，也让他火了一把。

红网常德站12月9日(分站记者 郑江晖)近段时间，“世界这么大，我想去看看。”“我的胸太大，这里装不下。”……奇葩辞职信、请假条走红网络。12月9日，常德男子孟力(化名)的请假条在朋友圈、微博等社交平台传播开来，搞怪的言辞、奇葩的理由，也让他火了一把。

“朋友都结婚了，我也想结婚了，特申请休公休假5天去寻爱。”请假条上，只有简短的一句话。令人意外的是，这样“不合常规”的请假条，孟力的领导已经签批。

今年28岁的孟力是常德某政府机关的公务员，平时较忙，公休假拖到了12月才休。“主要是12月10号、17号、23号，我有3个好朋友相继结婚。”一连3个红色炸弹，将孟力“砸”晕了，平时就有些搞怪的他一拍脑袋想出了这个请假理由。请假条递到领导面前的时候，孟力还有些惴惴不安，没想到，领导很淡定地签批了。“领导平时就像长辈一样，签的时候还说了句‘是该找女朋友了’。”

随后，孟力将请假经过发到朋友圈，和朋友们进行分享。“大家纷纷评论‘这是要火的节奏’，还有些‘损友’给我挂牌找女友。”这些反应，让孟力哭笑不得。休假之后，真如请假条所说的去“寻爱”?“没，忙了一年了，就是休息下，然后参加好朋友的婚礼。”孟力并不是渴婚男，对婚姻一事也看得很开。“没遇到合适的，家人朋友也会安排相亲，但我并不喜欢这种形式，随缘吧!”

导语：许多人因生完孩子的原因，想延长产假照顾孩子，下面是小编整理的延长产假请假条，欢迎大家阅读!

本人于****年**月**日开始休产假，假期将于201*年**月**日结束。由于孩子尚小，特向部门及总公司人力资源部申请将产假延长3个月，即延长至XX年*月**日为止,**日恢复上班。

若工作需要，本人将在不耽误工作的情况下在家处理，或及时赴单位进行处理，或提前恢复上班。

恳请部门及总公司人力资源部能给予批准。

xxx

xxxx年xx月xx日

延长产假规定

女职工单胎顺产者，给予产假98天，其中产前休息15天，产后休息83天。难产者，增加产假15天;多胞胎生育者，每多生育一个婴儿，增加产假15天。

现行的国家产假规定是2012年国务院常务会议通过的《女职工劳动保护特别规定(草案)》。草案调整了女职工禁忌从事的劳动范围，将女职工生育享受的产假由90天延长至98天，并规范了产假待遇。产假条格式：

1、标题

在请假条上方的中央位置，用较大的字体注明请假条”三个字，根据请假事由的不同，也可以将产假”两个字加上，注明产假请假条”也是可以的。

2、向谁请假

根据每个单位请假制度的不同，有时候需要向单位办公室请假，有时候需要向人事部门请假，有时候需要向某位领导请假，不管向谁请假，在标题下方、正文的左上方都需要写明向谁请假，应该顶格写上某某单位办公室”、尊敬的某某单位领导”等称呼，称呼后面加上冒号。

3、正文

不管是什么类型的请假条，正文都是最主要的内容，也是很多请假人最不会写的部分。第二步写完称呼之后，另起一行，空两格写请假条的正文内容。根据国家规定，产假一般为90天，但也有其他的特殊情况，可以参照注意事项”。产假请假条的正文应该写明预产期和具体的请假日期，譬如本人是____年____月____日的预产期，经医生建议，定于____年____月____日提前待产，特从____年____月____日开始请假，到____年____月____日假期结束......

2015产假规定

《女职工劳动保护特别规定》规定了女职工生育可以享受98天产假，而晚育产假，由各省、自治区、直辖市根据本省计划生育条例规定。

国务院颁布的《女职工劳动保护特别规定》，删除了“女职工违反计划生育规定的，其劳动保护应当按有关计划生育规定办理，不适用本规定”的条文，意味着职业女性有未婚生育、超生等违反计划生育相关法律法规的情形，也不剥夺其享受产假的权利，但是在国家机关、事业单位及国有企业等单位工作的职业女性除外。对于2015年产假，目前有人大代表提出延长产假，但是该项规定还没有确定。

如果你所在单位没有为女职工缴纳生育保险，那么你的产假工资应由用人单位支付。当然各单位企业给女职工发放的产假工资会依据各地区规定和本单位或企业制度而不同，但是按照国家规定产假工资应不低于职工基本工资。

不管你准备何时休产假，最好事先把手头的工作做一个妥善的安排。你的上司一定不希望某天上班突然听到你撇下做了一半的工作紧急生产的消息。列一份工作明细表，确定你的工作代理人，如果你的代理人不止一个，可以与上司讨论一下合适的人选及分工。

提前一段时间与代理人交接工作，这并不意味着你要马上把工作交给别人做，而是让你的代理人对你的工作内容和流程有一个熟悉和适应的过程，以及在你出现紧急生产状况时，可以随时进入工作状态，接替你的工作。

尊敬的_______________：

您好!我是西山中心校区的教师_________，因为_______________________，需请______。请假(时间)从_______到_______，去往地点__________________，请假期间有效联系方式：_________________。恳请批准，谢谢

此致

敬礼!

请假人：_____________________

时间：_______年______月_____日

校方(校长)意见：

教育局(直属领导)意见：

怎么给幼儿园的老师写请假条呢？接下来小编为你带来小孩生病幼儿园请假条怎么写，希望对你有帮助。

在首行正中写“请假条”三个字，这样老师可以清楚的知道是什么事。

另起一行，顶格写:尊敬的某老师。

另起一行，空两格后写请假的原因，请假的起止时间。

再另起一行，空两格写：谢谢。表示基本的礼貌。在右下方要写两行，上一行署名，下一行写日期。如果用的是有格子的纸张，在下笔前要数清格数，不要写到后面发现写不到了。

注意事项

最好拿一张完整的纸张写，表示对老师的尊重。虽然只是一个小细节，却可以给老师留下一个好印象。我的老师都挺注意这点的。

最好记下老师的联系方式并留下自己的联系电话。比如说，孩子生病了，情况好转了之后给老师打个电话之类的。（每一个小孩都很可爱，是老师的小宝宝，老师很担心呢！）

尊敬的学校领导：

我因怀孕已有时间(医院相关证明附在请假条后)，预产期为X月X日，因身体原因需从现在开请产假一个学期，(从即日起来7月4日)，请准予批准为盼!

请假人：某某某

2010年9月1日

另附：法定产假期限

1.《中华人民共和国劳动法》第六十二条 女职工生育享受不少于九十天的产假。

2.《女职工劳动保护规定》第八条 女职工产假为九十天，其中产前休假十五天。难产的，增加产假十五天。

3.《江西省人口与计划生育条例》 第四十七条 国家工作人员、事业单位和各类企业职工晚婚、晚育的，除享受国家规定的假期外，晚育的增加产假30日。假期工资和奖金照发，福利待遇不变。

产假时间：90天+30天(晚育)+15天(剖腹产)+30天(寒假顺延)≈5个半月

：

尊敬的_______________：

您好!我是XXX学校的教师_________，因为_______________________，需请______。请假(时间)从_______到_______，去往地点__________________，请假期间有效联系方式：_________________。恳请批准，谢谢!

请假人：_____________________

时间：_______年______月_____日

导语：请假条对于我们来说，是生活的必要用品，你要休息必须要有请假条，下面是小编整理的2016最新请假条格式，欢迎大家阅读!

请假条相当于公文中的“请示”，它是因事、因病或者因公请求领导或相关负责人，准许不参加某项工作、学习、活动的文书。它比请示简便、灵活，格式可以固定，也可以不固定。请假条因为请假的原因，分为请病假和请事假两种。它是公文写作的一个很重要、但经常被人们忽略的一个应用文写作，无论是学习，还是工作，我们都离不开请假条，请假条的意义可大可小，很多人往往不够重视，所以造成了很多笑话。请假条的内容包括“标题、上款、正文、请假时间、下款”。

请假条格式：

标题：居中写《请假条》，用来表明此文是用来请假的。

称呼：平时怎么称呼，这里就怎么写，后面加冒号。这个地方往往是领导、相关负责人等。

正文：请假理由。直接写请假的原因，起止时间。如果有什么事要交代，也可以在写完请假原因之后接着写要交代的事情。正文写完后要加祝颂语，祝福对方，这个是所有公文里表示对对方的友好。

署名：写在正文下右下方第三行处。如果是学生向老师请假，在名字前面加上“学生”二字。

日期：写在署名下面，另起一行。也可以不写年，最好在月日下面写上上午或者下午，也可以写上时分，必要时加上地点。

写作要求：请假条最重要的内容是写明“请假原因和日期”，一定要写明确，不能只写“因有事请假”。

请假条范文：

春节回家过年请假条

请假条

尊敬的公司领导：

新春佳节即将到来，我希望从______月______日至______月______日请假_______天回老家探望父母，望领导批准为盼。

请假人：______________

__________年_____月_____日

请假条

尊敬的公司领导：

新春佳节即将来临，越来越浓的节日氛围勾起了我的思乡之情。我想从______月______日至______月______日请假_______天回家探望父母，在节日期间尽一份儿女的孝心，请领导批准为盼。

恭祝领导新春快乐!万事如意!

请假人：______________

__________年_____月_____日

丧事请假条

请假条

尊敬的公司领导：

因为家里有人去世，作为晚辈在礼节上应该尽孝。所以我特地请假______天，前去为亲人送葬。希望予以批准!感激不尽!

此致!

敬礼!

请假人：______________

__________年_____月_____日

申请婚假请假条

请假条

尊敬的公司领导：

我和爱人于________年____月____日领取结婚证，为减少对双方工作的影响，拟定____月____日办理婚宴，为做好房屋装修和婚宴的准备工作，特申请婚假_______天(从____月____日至____月____日)，请批准为盼。非常感谢!

申请人：______________

__________年_____月_____日

请假条

尊敬的领导：

我和女友________商定于_______月_______日举办婚礼，需要从____月____日起请假_______天，于____月____日正常恢复上班。目前手头的工作已经基本完毕，其他工作已经交付完毕。请予批准。

祝安好!

申请人：______________

__________年_____月_____日

请假条

尊敬的公司领导：

本人于__________年_____月_____日登记结婚，属于晚婚。根据国家有关婚假规定，本人可享受________天婚假。现特向领导请求休婚假，自_____月_____日到_____月_____日共计______天，请予以审批。

特此申请

申请人：______________

__________年_____月_____日

参赛缺课请假条

请假条

尊敬的_____老师：

我因____月____日到____月____日要去________________参加___________________比赛，所以____月____日不能来上学。需请假_______天，请批准。

您的学生：______________

__________年_____月_____日

学生外出请假条

请假条

尊敬的______老师：

您好!

您的学生________因______________________需请假__________学时，望老师批准。

(请假日期：__________年_____月_____日至__________年_____月_____日)

请假人：______________

_____________________学院 _______________________(班级)

联系电话__________________________________

__________年_____月_____日

班主任：(签字)________________________________

学办：(签字、盖章)________________________________

学院签字：签字________________________________

备注：请用整张信纸，按照以上格式黑笔书写，一式二份，三天以上学院领导签字。

最敬爱的唐僧师傅：

您好！自从猪爸爸叫我跟随你学习那天起，猪爸爸告诉我要好好学习，天天向上。做一个有用的小猪八。他还说他以前就是因为不识字才经常被大师伯欺负。猪爸爸为此，常常说就是瘦到买当拉那个样子，也要供我读书…

每每想起猪爸爸的谆谆教诲，我都踌躇满志，壮志凌云。我决定一定要学好知识，做新世纪有用的小猪八。所以我要放弃做猪的本性，学习人（主要学习老师你）的良好作风。这几年来，我坚持天天不迟到，（因为节约洗脸的时间吃多一点早餐）。从来没缺席过，但今天…请听我慢慢道来……

就在昨夜，我正在床上用功睡觉。不想寒风叔叔深夜到访，令我的猪舍蓬壁生辉，我赶忙起身相迎。我打开门窗请寒风叔叔进屋。寒风叔叔说：“小猪啊，你看你把房间收拾的这么“乱”。一点也不象你爸爸。来，我帮你收拾一下。”说罢，叔叔便忙得团团转来给我收拾房间。把我的猪舍收拾得东倒西歪，乱七八糟。我感激得不知道怎么谢谢他才好。寒风叔叔说：“不用感激我，叔叔还要送你一样好东西，这是我新研制的。我要用你第一个来试用他。要是成功的话，你就可以名扬天下，流芳百世。它就叫“感冒”。如果你愿意明天就到我家你来吧。”

我小猪做梦都想出名，可就是没有机会。寒风叔叔如此厚意，令我感激“涕”零，头重脚轻。请老师给我一个扬名立万，光宗耀猪的机会。

尊敬的_________ 老师：

我是_____________因____________________________________无法按时上您的＿＿＿＿＿课程，特此请假,望您能批准。请假期间，我会保证自己的人身财产安全，有特殊情况会及时向您报告。我的学号是_________，我的联系电话是_______________。 此致

敬礼！

辅导员老师签字：

年月日

请假条2

尊敬的__________副书记：

我是_____________因____________________________________特此请假____天,望您能批准。请假期间，我会保证自己的人身财产安全，有特殊情况会及时向您报告。我的学号是_________，我的联系电话是_______________。 此致

敬礼！

请假条3

尊敬的__________辅导员老师：

我是_____________因____________________________________特此请假____天,望您能批准。请假期间，我会保证自己的人身财产安全，有特殊情况会及时向您报告。我的学号是_________，我的联系电话是_______________。 此致

敬礼！

辅导员老师签字：

年月日

篇二：西南财经大学天府学院学生请假条1

尊敬的老师：

我因 ，需请假 天（或 节课），从 月 日（周 ）至 月 日（周 ），不能参加等课程的学习，请老师批准！本人承诺在请假期间严格遵守国家法律法规和校纪校规相关规定，不参加任何非法的游行、集会等活动。 此致 敬礼

辅导员(留电话)、领导及任课老师签署意见：

请假人： 学号： 区 班寝室 本人电话： 家庭电话： 父母电话：年 月 日

备注：

1、请病假、事假须提供医院病情证明及说明事假理由；

2、请假超过一天，辅导员应与家长联系核实请假理由的真实性；

3、假条须经辅导员、领导、任课老师签字后方可有效，任课老师做好登记后将假条交给学生本人；

4、在请假期间，学生应注意安全，发生意外事故由自己负责；

5、假满返校后必须及时与辅导员联系、销假。

辅导员老师存根联：

我因 ，特请假 天（或 节课），从 月 日（星期 ）至 月 日（星期 ），而不能参加等课程的学习，请老师批准！

请假人： 学号：

区 班寝室 本人电话： 家庭电话： 父母电话：年 月 日

西南财经大学天府学院学生发展中心 制

英语请假条的格式 请假条(written request for leave)是英语学习者必须掌握的常用应用文之一，它包括请病假(note for sick leave)和请事假 (leave of absence)。请假条是用于向老师或上级领导等因身体状况不好或因某事请求准假的场合。

英文请假条写作需注意三点：

1.英文中请假条的写法和汉语请假条相同， 它一般由四部分组成，即时间、称呼、正文和签名。

2.一般而言，可认定请假条是一种简单的书信文体。请假条一般写在纸上，不用信封。其书写格式与书信有很多相似之处，是书信的大大简化。

3.请假条的特点是要求开门见山、内容简短、用词通俗易懂。

【范文例析】

假如你是王立。昨天你和同学们去农场帮助农民们摘苹果，不幸(unluckily)从梯子上摔下来伤了腿，但伤得不重。医生让你在家里好好休息。因此，你向高老师请假两天(ask for leave for two days)。(2002新疆乌鲁木齐中考题)

请假条格式：

标题：居中写《请假条》，用来表明此文是用来请假的。

称呼：平时怎么称呼，这里就怎么写，后面加冒号。这个地方往往是领导、相关负责人等。

正文：请假理由。直接写请假的原因，起止时间。如果有什么事要交代，也可以在写完请假原因之后接着写要交代的事情。正文写完后要加祝颂语，祝福对方，这个是所有公文里表示对对方的友好。

署名：写在正文下右下方第三行处。如果是学生向老师请假，在名字前面加上“学生”二字。

日期：写在署名下面，另起一行。也可以不写年，最好在月日下面写上上午或者下午，也可以写上时分，必要时加上地点。

写作要求：请假条最重要的内容是写明“请假原因和日期”，一定要写明确，不能只写“因有事请假”。

尊敬的领导:

您好!转眼间一年即将过去了,新的一年又要开始,在这里我首先给所有的领导拜个早年，祝新年快乐，工作顺利.(样本上抄的)

公司今年春节不再购团体票，所以买票极为困难，折腾了几个回合才买到中转票，让人感叹春运一票千金难求。本想不耽误工作，等公司放假再回家，无奈路途遥远假期有限，只得请假，提前回家。所以在春节期间想请十二天假(腊月二十四至正月初五)回家探望一下亲人，并陪父母家人过个团圆年，恳请领导们能体谅，给予批准，同时我在这里向领导保证如下：

1.一定遵守公司的规定，按时返回.

2.假期中我需要做的工作我一定另找时间按时完成.

此致

敬礼

申请人：技术部 XX

xx-xx年2月10日

尊敬的领导：

我因生产，需要请假回家休息，调养好身体。特向领导申请办理请假手续。经医生鉴定于21__年__月__日旳预产期。经医生建议定于21__年__月__日前提前待假，回家休息。本人从21__年__月__日开始请假，于21__年__月__日收假，请假期限为173天。特向领导申请办理请假手续。目前本岗位的工作已移交给________同志，________同志责任心强、工作经验丰富，已经完全可以胜任本岗位工作。另在此非常感谢领导对我的关心和照顾。

特此申请，望领导审批！

申请人：xxx

X年X月X日

请假条是用来请求单位领导或学校老师等其它管理人员或监护人员，准假不参加某项工作、活动的文书。

所以就应该注意写清楚公文的名称、请假条批准人、请假事由、请假开始时间、请假截至时间、祝福语、请假人签名、递交请假条的时间。

好，搞清楚了上面请教条的格式之后，我们从下面7个要素来推断结婚请假条怎么写?

1.居中写标题“请假条”。

2.请假对象的称呼。

3.请假原由。

4.请假起止时间。

5.祝颂语。

6.请假人签名。

7.请假时间。

结婚请假条的格式为：

请假条

尊敬的领导：

我和女友×××商定于××月××日举办婚礼，需要从××月××日起请假××天，于××月××日正常恢复上班。目前手头的工作已经基本完毕，其他工作已经交付完毕。请予批准。

祝安好!

请假人：×××

××年××月××日

尊敬的领导：

您好!转眼间一年即将过去了，新的一年又要开始，在这里我首先给所有的领导拜个早年，祝新年快乐，工作顺利.(样本上抄的)

公司今年春节不再购团体票，所以买票极为困难，折腾了几个回合才买到中转票，让人感叹春运一票千金难求。本想不耽误工作，等公司放假再回家，无奈路途遥远假期有限，只得请假，提前回家。所以在春节期间想请十二天假(腊月二十四至正月初五)回家探望一下家人，并陪爸妈家人过个团圆年，恳请领导们能体谅，给予批准，同时我在这里向领导保证如下：

1.一定遵守公司的规定，按时返回.

2.假期中我需要做的工作我一定另找时间按时完成.

此致

敬礼

因事或病不能到校上课或上班或参加活动，向有关人员请假的条子，叫请假条或叫假条。假条的格式由标题、称呼、正文、落款等部分组成，具体写作方法如下：

标题：“请假条”三字写在第一行中间位置。

称呼：在第二行顶格写明向谁请假。写给收条人的称呼同一般书信。一般都是向顶头上司或老师请假。具体写法是在姓后面加上职务，如“陈主任”，“王科长”，“张老师”等，后用冒号。

正文：写清请假的缘由，请假的起止时间。在第三行空两格写起。最后常以“请予准假”，“此致敬礼”，“不胜感激”等用语结束。

落款：署名和日期的写法同一般书信。在右下方署上请假人姓名。姓名下方标注请假日期。

要写好请假条.必须注意以下几点：①请假原因要具体清楚，不能含糊其辞，模棱两可。②如果遇到突发事情来不及请假，可请人将请假条捎给收条人。如果是事先知道的事情应提前向有关人员请假，得到批准方可。一般请假人不应起级请假。③请假时间一定要写清楚，便于有关人员考虑和安排。④请假人在假期满后应主动销假，假条不必收回。

【范文一】

请 假 条

XX老师：

今天因奶奶病重，我随爸妈一起去探望，要求请假一天。

此致

敬礼!

学生：XXX

××年×月×日

注：学生自己写请假条，把请假的事由和时间都写清楚了，符合要求。

【范文二】

请假条

XX老师：

您班学生XXX的家长，XXX因突然高烧呕吐，要上医院治疗。今天不能到校上课。特此请假。

此致

敬礼!

学生家长：XXX

××年×月×日

注：由长辈代子女写假条。原因和时间都写清楚了，符合请假条的写作要求。

【范文三】

请假条

XX老师：

我因病请假两天，但仍未痊愈，还不能上学，需要继续治疗，只好再续假两天，望能批准。

此致

敬礼!

学生：XXX

×××年×月×日

注：有时候，情况十分特殊，需继续请假，写续假条。这张假条符合要求。

尊敬的______老师：

我是_________________级_____班学生__________，因_____________________，特向您请假___________(多久)，请假时间为_______年____月_____日_________至__________。离校期间一切安全责任由我(学生本人)自负，请您准假!

教师意见：______________

请假人：___________

_______年____月_____日

一、请假条是请求领导或老师，准假不参加某项工作、学习、活动的文书，用词必须严肃认真。

二、书写请假条必须使用桂林电子科技大学的红头稿纸书写。

三、一式两份。假条必须要所在年级主任签字方可生效。(一份自己留存，一份选培办留存)

四、假期回来及时销假。(向选培办或模拟营销假)

五、请假条的格式要求：

(一)居中写标题“请假条”，这是所有应用文的通用要求，用来表明此文是用来请假的条子!

(二)请假对象的称呼，这地方要尊称。

(三)请假原由，这个地方要实事求是，否则后果自负!

(四)请假起止时间(例如：时间从2009年9月30日下午6点至2009年10月8日下午7点)，这个非常重要，必须重点提出，明确。

(五)假期所去方向，精确到区或县城(广西桂林市七星区)，联系方式(能第一时间联系上你的联系方式)，联系人。

(六)祝颂语。祝福对方，这个是所有公文里表示对对方的友好。

(七)请假人签名。

(八)请假时间。当前你写请假条的时间。

六、请假条格式范文

尊敬的领导:

我妻子因生产，需要回家照顾。特向领导申请办理请假手续。

特此申请，望领导审批!

陪护假相关内容：

现在全国29省明确陪产的假期限了，数据显示出最短的7天，最长的则有1个月之久，同时也是明确休假期间多数地区明确工资奖金照发。

统计发现，目前，除了西藏和新疆外，其余29个省份均相继修改了本地计生条例，明确了本地的陪产假(部分地区称为护理假)的期限。其中，最短的陪产假有7天，最长的则有1个月之久，多数地区的陪产假为15天。

目前，陪产假最短的为天津、山东两地，为7天;

其次是上海，为10天。

北京、河北、山西、辽宁、吉林、黑龙江、江苏、浙江、福建、湖北、江西、广东、海南、重庆、贵州、青海等省份的陪产假都为15天。

湖南、四川两地的陪产假为20天;

内蒙古、广西、宁夏的陪产假为25天;

安徽、陕西两地的陪产假根据夫妻是否异地生活而不同。安徽明确，男方享受10天护理假，夫妻异地生活的，护理假为20天;陕西规定，男方护理假为15天，夫妻异地居住的给予男方护理假20天。

甘肃、云南、河南可休1个月

在上述29个省份中，河南、甘肃、云南三地的男性享受的陪产假期限最长。根据新版计生条例，河南的护理假为1个月，甘肃和云南的护理假为30天。

请假条

尊敬的领导:

您好！

我是__________________部（门）的__________（姓名），因为_______________________(原因)，需要请假（时间）从__年__月__日到__年__月__日，共（ ）天，请假期间的有效联系方式：____________________。

恳请领导批准，谢谢！ 负责人（签字）：日期： ………………………………………………

请假条

尊敬的领导:

您好！

我是__________________部（门）的__________（姓名），因为_______________________(原因)，需要请假（时间）从__年__月__日到__年__月__日，共（ ）天，请假期间的有效联系方式：____________________。

恳请领导批准，谢谢！

负

责人（签字）：

期： 日

尊敬的______老师：

我是_____________初高______级_____班学生__________，因_____________________，特向您请假___________(多久)，请假时间为_______年____月_____日_________至__________。离校期间一切安全责任由我(学生本人)自负，请您准假!

教师意见：______________

请假人：___________

_______年____月_____日