单位三公经费自查报告精选20篇

__进出口公司：

我叫___，__大学国际贸易系__级本科毕业生，中共党员。四年大学苦读，我在德智体各方面都取得了较全面的发展，学习成绩一直在年级前三名，综合积分专业排名第一。____年通过__省计算机二级等级考试，____年通过全国大学英语六级等级考试，具有良好的英语写作与会话能力。连续四年获得省优秀三好学生称号。

大学四年来，我先后担任国际贸易__(_)班班长、系学生会主席、校《____》主编，承办“校园十大青年歌手”、“__书会”等多项校园活动，业余时间我特别注重计算机能力培养，选修、自学了各类计算机课程。能熟练运用c++语言、fortran语言、vep50数据库语言、windows等操作。

____年暑假实习期间，参与__公司对俄罗斯畜产品贸易谈判工作，获得实习单位的好评。

贵公司从事国际贸易，正是我向往的工作单位，如果能到贵公司工作，我相信我的工作能力一定不会让你们失望，我一定会珍惜这一难得的机会，努力作出自己的贡献。

此致

敬礼!

求职人：___

20__年_月_日

项目申请报告应重点阐述项目的外部性、公共性等事项，包括维护经济安全、合理开发利用资源、保护生态环境、优化重大布局、保障公众利益、防止出现垄断等内容。编写项目申请报告时，应根据政府公共管理的要求，对拟建项目从规划布局、资源利用、征地移民、生态环境、经济和社会影响等方面进行综合论证，为有关部门对企业投资项目进行核准提供依据。至于项目的市场前景、经济效益、资金来源、产品技术方案等内容，不必在项目申请报告中进行详细分析和论证。

尊敬的XX学院领导 ：

我因应就业单位实习需要，特向您请假。我会在假期结束后及时返校，并办理销假手续。

实习单位名称：

实习单位地点：

单 位 联系人：                  联系电话：

请 假 时 间： 年 月 日 至 年 月 日

本人联系电话：

本人qq号码：

学院意见：

班主任意见：                  签字：

系主任意见：                  签字：

学院主管教学副院长意见：

签字：

副书记意见：                  签字：

请假人：                  学号：

时 间：

(备注：毕业实习期间必须跟班主任请假，此请假条在批示签字后交年级辅导员保存。请同学们认真履行请假、销假手续。)

尊敬的公司领导：

我想为上午的迟到行为表示歉意和检讨。

对于准时上班，我一直都没有特别重视，经常迟到几分钟到办公室，觉得这没有什么，其实这是一种非常不好的习惯。

一方面，这反应了一个员工的对于公司规章制度的重视程度，对工作的认真负责程度，另一方面，这会给同事和部门带来了不好的影响。尤其我是一个共产党员，平时更应该在工作中起模范带头作用，更应该杜绝迟到的行为。其实，我只要将闹钟调早10分钟，就可以避免迟到，可是我却没有这么做，归根到底还是思想上的问题。

我决心，从思想上重视公司的规章制度，提高自己的思想觉悟，保证以后准时上下班。并保证每天努力工作，做到爱岗敬业，希望领导及各位同事能够接受我真诚的歉意，并能来监督我，指正我。

检讨人：XX

XX年XX月XX日

对于今天来说，善待所在的单位已经不再是善待单位的这个名称与环境，更重要的是善待单位赋予自己的责任与这个交际平台。《善待你所在的单位》一文中写道“家庭离不开你，但你离不开单位。没有单位你什么也不是。”

在认真阅读了《善待你所在的单位》一文后，我感觉心潮澎湃，感触颇深，受益良多。整篇文章总揽全局，又细致入微，从单位对每个人的重要性和单位存在的现实问题说起，又给人醍醐灌顶、豁然开朗之感。单位的工作业绩总是偏向于踏踏实实的工作者，单位乃是给每个热爱工作的人一个平台，一种快乐，一个细节，也是一份爱。我要珍惜我所在的单位，努力工作，严格要求自己，认真学习，和同事友好相处密切配合，积极参加各种活动。按时按质按量完成单位交给的每项工作任务。在单位工作的同时，我也收获了与同事合作的快乐，任务完成后的满足和个人生活的保障。

翻阅《善待你所在的单位》一文所提到的“三个珍惜”，使我深刻领会到它的内在含义。几年来，在单位我严格要求自己，认真学习，和同事友好相处密切配合，兢兢业业，努力工作，积极参加各种活动。按时按质按量完成份内任务，宁可自己受委屈也尽量不与别人争高低。因为我知道这份工作的来之不易，这个单位对我一生的影响力。从事计生工作十几年来，多多少少的积累了些工作经验。对于单位里的年轻一代，我也要带动他们的工作积极性，把个人经验与他们分享，让他们从珍惜单位已有的，到能从工作中切实体会到快乐。

调查时间：二零一七年六月三十一日十六点整。

调查地点：天津市小白楼凯旋门。

调查对象：小白楼凯旋门周围环境。

这里的环境保护并没有想象的那样好。楼梯上有七根烟头，一处明显垃圾，两处吐痰痕迹，两处楼梯破损。

这结果真让我意想不到，在如此繁华的购物中心，第一个映入眼帘的就是一根烟头、一处垃圾、一处吐痰痕迹，一处楼梯破损吗？先暂且不说恶心和影响市容，乱扔垃圾，随地吐痰对身体也是有害的！乱扔垃圾：垃圾中会有很多已腐烂物品，腐烂时，它就会带来一系列病毒，是很多传染病的传染途径。我不希望看到一个因为一袋小小的垃圾而的某种传染病的人。痰的威力可是无人不知无人不晓的，这小东西把人体的所有病菌融为一体，通过空气传染到人体中，危害极大。

再说说烟头和楼梯破坏，它们可都是影响市容的！这么美丽的高楼大厦，天上这么一笔污垢，你认为好看吗？

再说说汽车，在现代化的新时代，汽车已经成为了城市中不可缺少的一部分，当我站到楼梯上，看这那满街跑的汽车，既高兴，由难过。高兴的是，现在大家都摆脱了贫困，国家也自产了或进口了和国际同步的产品。难过的是，汽车的尾气实在是让人头疼，我听电视上说，现在虽然已经生产出了小排量汽车，但高速公路不允许小排量汽车。汽车尾气中含有大量的铅，过多吸入人体会导致人的铅中毒，6岁以下儿童铅中毒会导致智力下降，对成人也会有害处，如：头晕等。还有在汽车上的人一般会随手在大街上往窗外扔一些废品。

就是因为这些小事，才产生了“灰霾”天气。这就不再是小事了

对于这些，有些人有着这样的心理：我人一点没事，别人不也都这样吗？但正是因为人人都有这种想法，我们周围的环境才这么差。

现在，地球正在向我们发送紧急救援的消息，朋友们，SAVE OUR PLANET！

常常，项目建议书的批复是可行性研究报告的重要依据之一；可行性研究报告是项目建议书的后续文件之一。此外，在可行性研究阶段，项目至少有方案设计，市政、交通和环境等专业咨询意见也必不可少了。

对于房地产项目，一般还要有详规或修建性详规的批复。此阶段投资估算要求较细，原则上误差在±10%；相应地，融资方案也要详细，每年的建设投资要落到实处，有银行贷款的项目，要有银行出具的资信证明。

很多项目在报立项时，条件已比较成熟，土地、规划、环评、专业咨询意见等基本具备，特别是项目资金来源完全是项目法人自筹，没有财政资金并且不享受什么特殊政策，这类项目常常是项目建议书与可行性研究报告合为一体。

一个项目要获得政府有关扶持，首先必须先有项目建议书，项目建议书通过筛选通过后，再进行项目的可行性研究，可行性研究报告经专家论证后，才最后审定。这实际上也是一种常见的审批程序,是列入备选项目和建设前期工作计划决策的依据。项目建议书和初步可行性研究报告经批准后，才可进行以可行性研究为中心的各项工作。

尊敬的_______________：

您好!我是_________，因为_______________________，需请______励志网http://wWw.qqZf.cN/。请假(时间)从_______到_______，去往地点__________________，请假期间有效联系方式：_________________。恳请批准，谢谢

此致

敬礼!

请假人：_____________________

时间：_______年______月_____日

3月5日(星期日)上午9时，第十二届全国人民代表大会第五次会议在人民大会堂举行开幕会，李克强作政府工作报告。

李克强表示，今年要继续实施积极的财政政策和稳健的货币政策，在区间调控基础上加强定向调控、相机调控，提高预见性、精准性和有效性，注重消费、投资、区域、产业、环保等政策的协调配合，确保经济运行在合理区间。

财政政策要更加积极有效。今年赤字率拟按3%安排，财政赤字2.38万亿元，比去年增加2000亿元。其中，中央财政赤字1.55万亿元，地方财政赤字8300亿元。安排地方专项债券8000亿元，继续发行地方政府置换债券。今年赤字率保持不变，主要是为了进一步减税降费，全年再减少企业税负3500亿元左右、涉企收费约2000亿元，一定要让市场主体有切身感受。财政预算安排要突出重点、有保有压，加大力度补短板、惠民生。对地方一般性转移支付规模增长9.5%，重点增加均衡性转移支付和困难地区财力补助。压缩非重点支出，减少对绩效不高项目的预算安排。各级政府要坚持过紧日子，中央部门要带头，一律按不低于5%的幅度压减一般性支出，决不允许增加“三公”经费，挤出更多资金用于减税降费，坚守节用裕民的正道。

在过去的一年中，本人一直以党员的标准要求自己，力求在工作、学习上有进步，在党性修养上有提高，并充分发挥党员的先进模范作用。现自我鉴定如下:

一、思想方面

为不断提高自己的思想认识，经常利用业余时间认真学习党的路线、方针、政策，学习邓-小-平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观和党的“十七大”精神，经过一系列的学习，使自己坚定了政治立场，提高了自己的政治思想水平，时刻保持清醒的头脑，更加坚定了对共-产主义的信念。

二、工作方面

时刻牢记自己是一名光荣的共-产-党员，踏实进取，认真谨慎，忠于职守，尽职尽责，能及时发现工作中出现的问题，并提出意见建议，努力发挥党员的先锋模范作用，吃苦在前、享受在后，努力把“全心全意为人民服务”的宗旨体现在每一项工作中，很好地完成了全年的各项工作任务。在工作中注意研究工作方法，保持和领导的经常性沟通，具体工作安排与同事多商量，促进团结，形成合力。党员评议自我鉴定。在同事之间形成相互协作、相互友爱的氛围。

三、服务群众方面。

党的宗旨是全心全意为人民服务。作为一个党员，我始终坚持把群众的利益放在第一位。能正确对待群众意见，互相信任，关系融洽。能密切联系群众，关心群众疾苦，诚心诚意为群众办实事、做好事、解难事，自觉维护群众的利益。

四、个人作风方面

本人能严格遵守党章，遵纪守法，做到干净干事，自觉抵制不正之风，做好表率，勇于同违法违纪和不良行为作斗争。党员评议自我鉴定。日常生活中，本人严格按照共-产-党员的标准要求自己的一言一行;能严格执行和廉洁自律的各项规定，严格要求自己;始终坚持求真务实，牢记“两个务必”;带头遵守职业道德、社会公德和家庭美德等道德规范，在精神文明建设中发挥了表率作用。

此外，我还积极参加党支部组织的各种政治学习及教育活动，为自己补充新的知识和养分。加强理论学习仍将是今后工作和生活中的一项主要的内容。不断加强学习，以适应社会发展的需要，不断的提高自己的政治理论素质，以适应社会经济发展的客观要求。

一年来，虽然我在思想、工作、学习等方面都有一定的提高，但与党和人民的要求都还存在一定差距。今后，我会更加努力，认真学习，深入思考，勤奋工作，让自己的党性修养不断提高、认识不断升华，为人民服务的本领不断增强，积极转变观念，开阔思路，努力向综合型人才方向发展。

导语:一般请事假都是比较容易的，今天小编教大家单位请假条怎么写事假，希望对大家有所帮助。

只要把请假事由、请假时间、请假人等必要事项写上就行了。不用太复杂。

领导会在你的请假条上签字的。一般你们单位肯定规定：多长时间由谁来准假，要找对人，还有请假期间的待遇问题要协商好。

1.标题。

2.称渭。

3.请假原因。

4.请假起止时间。

5.祝颂语。

6.请假人签名。

7.请假时间。

例：

XXX(主管领导的名字或者主管部门.等)：

我因家中有事，于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日，请假XX天，请批准。

请假人：XXX

年月日

项目建议书和可行性研究是项目前期两个不同的阶段，其内容、深度、作用都是不一样的。

项目建议书往往是在项目早期，由于项目条件还不够成熟，仅有规划意见书，对项目的具体建设方案还不明晰，市政、环保、交通等专业咨询意见尚未办理。项目建议书主要论证项目建设的必要性，建设方案和投资估算也比较粗，投资误差为±30%左右。

一般地说，项目建议书的批复是可行性研究的依据之一。此外，在可行性研究阶段，项目至少有方案设计，市政、交通和环境等专业咨询意见也必不可少了。对于房地产项目，一般还要有详规或修建性详规的批复。此阶段投资估算要求较细，原则上误差在±10%;相应地，融资方案也要详细，每年的建设投资要落到实处，有银行贷款的项目，要有银行出具的资信证明。

很多项目在报立项时，条件已比较成熟，土地、规划、环评、专业咨询意见等基本具备，特别是项目资金来源完全是项目法人自筹，没有财政资金并且不享受什么特殊政策，这类项目常常是项目建议书(代可行性研究报告)，两个阶段合为一阶段。

以上基本是在传统的项目审批制环境下，项目建议书和可行性研究的大致要求和区别。

随着我国投资体制的改革深入，特别是随着《国务院关于投资体制改革的决定》的出台和落实，除政府投资项目延续上述审批要求外，非政府投资类项目一律取消审批制，改为核准制和备案制。

像房地产等非政府投资的经营类项目基本上都属于备案制之列，房地产开发商只需依法办理环境保护、土地使用、资源利用、安全生产、城市规划等许可手续和减免税确认手续，项目建议书和可行性研究报告可以合并，甚至不是必经流程。房地产开发商按照属地原则向地方政府投资主管部门(一般是当地发改委)进行项目备案即可。

从目前约谈的实际情况看，已有13名市长、1名副市长、2名县长、1名厅长、1名局长被约谈，另外一些地区被约谈的对象被模糊表述为市政府相关负责人或企业负责人。长春市被约谈的对象因缺少公开资料尚未知。

被环保部约谈时，市长们亲自到场，被环保部当面指出问题、要求查找原因、作出整改表态。

根据统计，目前25个城市或单位中，除了5个城市或单位因为没有在公开资料中明确描述，尚不清楚被约谈者的态度和当地的整改措施，其他20个城市和单位均当场明确表示接受批评、认真研究整改落实。

不过，表态也是有差别的，一些市长们的表态非常具体，并明确列出了整改举措，相比之下，个别市长们的表态则显得含糊笼统，尚不清楚其究竟准备如何整改落实。

时光荏苒，岁月如梭。为期4个月的实习支教生活转瞬即逝，在此我们谨向和田县斯玛瓦提乡中学全体教职工表示衷心的感谢并致以崇高的敬意!2012党建工作总结

在贵校为期四个月的实习支教期间，我们五位支教学生受到贵校领导多方面的关照。在工作上，为我们安排最好的指导老师，提供尽可能多的锻炼机会;在生活上，随时提供帮助，为我们解决后顾之忧;调研活动中，给予我们充分的人员，物质方面的支持。各位指导老师则在业务上尽心尽力的指导我们，党建工作总结我们也从他们身上学到了很多宝贵的教学经验，在各位领导，老师的关心支持下，我们的支教实习各项工作能够有序的进行，最终得以圆满完成。

让我们再真诚的说一声谢谢，感谢贵校领导和老师们对我们悉心的指导，感谢贵校对我们实习支教工作的帮助!最后，衷心祝愿和田县斯玛瓦提乡中学越办越好，祝福全体师生身体健康，万事如意!

此致

敬礼

我是xx(名字)，来自某某医院，现在在某某科任护士。

从小就梦想当护士的我于某某学校护理学专毕业，毕业于几几年，现已工作多少年，我最善常于什么什么专科的什么什么操作。

我的具体表现为：什么，曾经参加过什么比赛，得过什么名次奖项。(以上这些表现最好结合一下你的节目，说一些相关的)

希望大家能对我起到帮助、监督，当然我也很会力所能及，帮助希望我帮助的同事。在工作中，我深深地感受到与领导们、同事们共事，使我在竞争中获益;向实际困难挑战，让我在挫折中成长。祖辈们教我勤奋、尽责、善良、正直;中国人民大学培养了我实事求是、开拓进取的作风。

我热爱从事的事业，殷切地期望能够在您的领导下，为这一光荣的事业添砖加瓦;并且在实践中不断学习、进步。

[国企单位面试自我介绍

一、关于对工程质量方面的承诺

保证该工程竣工验收工程质量达到国家现行《施工质量验收规范》合格标准。

二、关于对工期方面的承诺

根据建设单位提供的图纸和工程实情,结合我公司综合实力,我方承诺该工程工期为 日历天。

三、关于服务方面的承诺

1、工程交付使用后三天内组织第一次质量回访,指导工程设备的使用,维修与保养,及时了解和指导在使用上存在的不足;在使用六个月后进行第二次全面服务回访;一年后进行第三次质量回访,征询客户意见。

2、在交付使用一年内,施工单位在工地附近设立常年维修服务小组,随叫随到。凡属于施工单位造成的质量问题,均由施工单位负责包修包换,不留隐患。

3、我公司配备有专门的产品质量回访车,严格按我公司的社会服务承诺进行服务回访。

4、服务内容:

长期咨询优惠服务;对保修期满的工程,实行优质优价服务,工程结束,友谊长存,继续与用户保持联系,无偿提供工程咨询服务。

四、关于项目经理、管理人员方面的承诺

保证按中标的项目经理及投标文件中所列管理人员组织施工,并且做到项目经理、技术负责人亲临现场。

五、关于雨季、农忙季节、法定节假日的劳动力保证方面的承诺

保证在雨季、农忙季节、法宝节假日期间,采取有效措施做到劳动力充足,不影响正常施工。

六、关于与业主及监理单位配合方面的承诺

保证与业主监理单位积极配合,共同搞好该工程建设。

以上承诺的条件,愿签入施工合。

A、1km=（）m1m=（）dm1dm=（）cm1cm=（）mm

B、1m=（）cm1m=（）mm1dm=（）mm

A、1m2=（）dm21dm2=（）cm21cm2=（）mm2

B、1m2=（）cm21m2=（）mm21dm2=（）mm2

A、1t=（）kg1kg=（）g1元=（）角1角=（）分

B、1t=（）g1元=（）分

②知道147cm、1m47cm、1。47m，它们之间的联系和区别。

这三个数量表示的多少都是一样的。

只不过单位不一样。147厘米和1。47米只有一个单位。像这样只有一个单位的名数叫做（）。

1米47厘米有两个单位。像这样有两个获两个以上单位的名数叫（）。在这个复名数中，米是（）。厘米是（）。

③复名数转化成单名数。

（在复名数中，高级单位前面的数不动，只需要把低级单位前面的数除以进率，最后将结果与高级单位数合并。也可以把低级单位的数不动，用高级单位数乘进率，再把结果与低级单位数合并。）

④小数转化成复名数：小数点前是高级数

各位考官好，今天能够站在这里参加面试，有机会向各位考官请教和学习，我感到非常的高兴。希望通过这次面试能够把自己展示给大家。今年岁。汉族，法学本科。我平时喜欢看书和上网浏览信息。我的性格比较开朗，随和。能关系周围的任何事，和亲人朋友能够和睦相处，并且对生活充满了信心。我以前在检察院实习过，所以有一定的实践经验。在外地求学的四年中，我养成了坚强的性格，这种性格使我克服了学习和生活中的一些困难，积极进去。成为一名法律工作者是我多年以来的强烈愿望。如果我有机会被录用的话，我想，我一定能够在工作中得到锻炼并实现自身的价值。同时，我也认识到，人和工作的关系是建立在自我认知的基础上的，我认为我有能力也有信心做好这份工作。公务员是一个神圣而高尚的职业，它追求的是公共利益的最大化，它存在的根本目的是为人民服务，为国家服务。雷锋说过:人的生命是有限的，而为人民服务是无限的，我要把有限的生命投入到无限的为人民服务当中去。这也是我对公务员认知的最好诠释。所以，这份工作能够实现我的社会理想和人生价值，希望大家能够认可我，给我这个机会!

我3年前才开始学打球。我现在小学刚毕业不久，也就是说，我3年级才开始学打球。

记得我第一次打球，是我舅舅带我到他单位的时候，舅舅的单位和住所离我家很近，所以经常到我家带我出去玩。那时是下午3点，我去的目的是到舅舅办公室玩电脑。但是正巧，我们一去到单位就停电了。我只有垂头丧气地自己回家，舅舅留在办公室写报告。“哒哒……”一阵阵声响传到我耳朵，我抬头望了望侧面的篮球场，看到舅舅的一些同事正在打球。他们几乎球球都进，不知道是进攻强还是防守差。我想：反正回家也无所事事，就去拿个球来打吧!于是，我又到了体育器材室。器材室里的管理员阿姨跟我很熟，所以我就在她那儿借了个球，是7号球。小学生是用5号球(比正规的球小)的，中学或以后才取用7号球(和正规一样大小)。因为那里是爸爸的单位，没有多少小孩来打球，所以他们器材室只有7号球。

我抱着沉重的篮球到了篮球场，仰起头，看着那个高高的篮框，侧着身子，把球用力往上一扔。“唰……”一声，我射的球连板也碰不到，只是擦到了网。我跑过去把球捡起来，再次走到篮框前，用力往篮框的方向扔。可能是我离篮框太近了，我扔上去的球都往后面去了。但是我很怕球会砸到自己，所以双手抱着头，蹲了下来……直至听不到球跳动的声音，才抬起了头。就是这样，我整个下午都在这样捡了又投，投了又捡。可能我对球类运动天生就感兴趣，不知疲倦地练，到了天黑我才去找舅舅一起回家。

在回家的路途中，我拼命在爸爸面前自夸自卖的，拼命地说：“哎!今天下午我一共进了3个空心球!厉害不?”舅舅为了鼓励我，一直在点头，说：“嗯……你很棒呀，继续努力呀!”

接下来的几天，我一直都到舅舅单位练球，他有空也会教我带带球。7个、10个、16个、20个……我每天射的空心球也越来越多了，我对篮球的兴趣越来越浓了。

直到现在，我也经常都到舅舅单位去练球，有时甚至7点多才记得回家吃饭。

但不幸的事来了，前几天听舅舅说，他们单位的球场准备拆了，在这片地建楼房。当我听到这一句话的一瞬间，心好像被一根针刺了一下，很难受。这个陪伴了我3年多的“好朋友”要离开了，真是舍不得呀!

尊敬的各位XXX公司董监事、股东及同仁们：

预祝大家新年愉快,合家欢乐,幸福安康!

新年的钟声将伴随着******落实的东风敲响了，我们将迎来了充满希望的2012年。在此，组委会秘书处对各位领导、各单位的大力支持表示衷心的感谢 ，并祝大家新年快乐、万事如意！祝各单位生机勃勃，万事如意！感谢您对我企 业一如既往的支持，在以往的日子里，得到您的信任和支持，这是我们最宝贵的 财富和您给予我们最珍贵的礼物。为此在这新春到来之际，我们向您表示最诚挚 的谢意和最热情的问候！

我们认为，一切工作要以企业为中心，服务于企业。

以企业为中心，就是要确定企业是我们第一服务对象。

我们期待着与您有更多的交流、更多的默契，更好地为您服务。

祝：您及您全家在新的一年里身体健康！心想事成！万事如意！

公休假日又称“公休日和公共假日”。是指国家法律明文规定的带薪休假制度。以下是小编整理的请假条，快来看看应该怎么写吧。

2016年机关事业单位公休假请假条【篇一】

姓名_____所在科室_____

参加工作时间_____ 年 月

工作年限_____年;应休天数_____天

已休天数_____天;公休年度_____年

申请公休时间_____年_____月_____日至_____年_____月_____日共计_____天(不包括周末节假日)

科室负责人意见：__________

分管领导意见：__________

主要领导意见：__________

2016年机关事业单位公休假请假条【篇二】

敬爱的所领导：

根据《国家公务员休假条例》，按规定本人参加工作的年限已满一年，可享有每年五天的年休假期。本人定于2011年9月26日～30日休年休假期。

请给予批准，为盼!

请假人： 20XX年9月20日

2016年机关事业单位公休假请假条【篇三】

尊敬的领导：

根据《职工带薪年休假条例》及单位的相关规定，本人拟申请休公假_____天，即_____月_____日至_____月_____日，恳请领导予以批准为感!

申请人(签名)：__________

二〇一二年_____月_____日