分娩请假条范文【20篇】

尊敬的公司领导：

本人因有事需外出，请予以审批。外出时间为两个小时。

特此申请

申请人：XXX

XXXX年X月X日

相关阅读：

请假条是请求上级领导或老师或其它，准假不参加某一项工作、学习或活动的文书。

基本格式

1.居中写标题“请假条”。

2.请假对象的称呼。

3.请假原由。

4.请假起止时间。

5.祝颂语。

6.请假人签名。

7.请假时间。

格式范本:

请假条

_____：

我因_____原因，于_____(时间)请假_____(时间)，望批准。

此致

敬礼!

申请人：_____

_____年_____月_____日

请假人：

请假事由：____________

请假时间：____年____月____日至____年____月____日

领导意见：____________

请假日期：____年____月____日

xx部：

本人于____年____月____日的预产期，经医生建议，定于2008年____月____日提前待产，特从2008年____月____日开始请假，期限为_____天，请领导予批准，谢谢!

申请人：

____年____月____日

尊敬的公司领导：

因本人有孕在身，预产期11月份，现需要回家休息，调养身体。特向领导申请办理请假手续，春节后回来上班，请假时间为4个月。目前本岗位的工作已移交给某某同志，经过近期的培训，某某同志已经完全可以胜任本岗位工作了。另在此非常感谢公司领导对我的关心和照顾。

特此申请，望领导审批。

(名字)

年 月 日

附件:法定产假期限 根据《中华人民共和国劳动法》中《女职工特殊劳动保护条例》第七条：女职工生育享受不少于14周(98天)的产假，其中产前可以休假2周;难产的，增加产假2周;生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加产假2周。 《贵州省人口与计划生育条例》第五十二条国家机关工作人员、企业事业单位职工晚婚的，晚育的，除享受国家规定的产假外，女方增加产假30天，在享受以上规定假期间的工资照发，福利待遇不变，不影响考勤、考核和晋级、晋职、提薪。

：

婚假，是指劳动者本人结婚依法享受的假期。婚丧是每个劳动者都会遇到的情况，劳动者婚期间，给予一定的假期，并由用人单位如数支付工资，这是对劳动者的精神抚慰，体现了政府对劳动者的福利政策，也是对其权益的保护，对于调动劳动者的积极性具有重要意义。

一、

尊敬的公司领导：

本人于xxxx年x月x日登记结婚，并属于晚婚。根据国家有关婚假规定，本人可享受15天婚假。现特向领导请求休婚假，自x月x日到x月x日共计15天，请予以审批。

特此申请

申请人： xxx

xxxx年x月x日

二、

尊敬的领导：

本人定于***年***月***日举行婚礼(本人今年***岁属于晚婚)，特向单位申请

***天假期(***年***月***日至***年***月***日)，望批准!

申请人：**

***年***月***日

尊敬的_______________：

您好!我是中心校的教师_________，因为_______________________，需请______。请假(时间)从_______到_______，去往地点__________________，请假期间有效联系方式：_________________。恳请批准，谢谢

此致

敬礼!

请假人：_____________________

时间：_______年______月_____日

校方(校长)意见:

教育局(直属领导)意见:

正文格式：诊断名称，建议休息几天

如：急性腰扭伤，建议休息叁天

下面是医生的名字，盖章(医生的章和医院门诊的章，共两个)

标准的请假条格式

1.居中写标题"请假条"。

2.请假对象的称呼。

3.请假原由。

4.请假起止时间。

5.祝颂语。

6.请假人签名。

7.请假时间。

请假条的格式如下

尊敬的陈主任：

您好!我是xxxxx09级xx(专业名称)专业的xx(姓名)。因xxxx(请假理由)不能上x月x日的xx(课程名称)。特此请假。请批准。

此致

09级xx专业班

请假人：xx

XX年xx月xx日

事 假 请 假 条

办公室：

兹有职工 同志，因本人（事因） 需请假 天。

请假人：

办公室：

兹有职工

需请假

请假人：

科主任： 主管院长： 年 月 日 事 假 请 假 条 同志，因本人（事因） 天。 科主任： 主管院长： 年 月 日

休 婚 假 报 告 申 请 单

办公室：

兹有职工 同志，根据婚假规定休假 天，特此审批。

科主任意见：

办公室：

兹有职工

审批。

科主任意见：

妇联主任意见： 办公室意见： 20 年 月 日 休 婚 假 报 告 申 请 单同志，根据婚假规定休假 天，特此 妇联主任意见： 办公室意见： 20 年 月 日

(一)尊敬的***领导：

因本人即将临产，根据国家规定产假为98天、晚育30天，共计产假为128天，自即日起向部办公室请产假。

特此请假，恳请批准!

申请人：

x年x月x日

(二)尊敬的领导：

我是xx中学教师，因本人有孕在身，预产期在x月份，现已怀孕x个月，故此时向领导请假，根据国家晚婚晚育有关政策，请假时间为4个月(从20xx年 月 日到20xx年 月 日)。

在此非常感谢学校领导对我在孕期的关心和照顾。

特此申请，望领导审批。

申请人：xxx

x年x月x日

(三)尊敬的领导:

我因生产，需要回家休息，调养身体。特向领导申请办理请假手续，根据有关规定，产假为90天，晚育初产妇延长产假30天。本人已符合国家晚婚晚育规定，特申请产假四个月，时间为20xx年10月8日至20xx年2月7日。

请领导批准为谢。

此致敬礼!

请假人：

x年x月x日

(四)尊敬的学校领导：

因本人有孕在身，预产期为12月中旬，现需要回家休息，调养身体。特向领导申请办理请假手续，4月中旬回来上班，请假时间为5个半月。另在此非常感谢学校领导对我的关心和照顾，真正体现了人文化主义。

特此申请，望领导审批为感。

请假人：

x年x月x日

(五)尊敬的学校领导：

因本人有孕在身，预产期x月份，现需要回家休息，调养身体。特向领导申请办理请假手续，春节后回来上班，请假时间为4个月。另在此非常感谢学校领导对我的关心和照顾，真正体现了人文化主义。

特此申请，望领导审批。

(六)尊敬的学校领导：

我因怀孕已有 时间(医院相关证明附在请假条后)，预产期为 ，因身体原因需从现在开请产假一个学期，(从即日起来7月4日)，请准予批准为盼!

请假人：某某某

x年x月x日

尊敬的学校领导：

我因怀孕已有时间(医院相关证明附在请假条后)，预产期为X月X日，因身体原因需从现在开请产假一个学期，(从即日起来7月4日)，请准予批准为盼!

20xx年9月1日

小tips：教师请假最好不要在学期中请假，如果在学期中，可以自己请人代课或者把课给学校其他老师上，然后过了假期后在下一学期开学时再请假一个学期，这样两个假期连起来，带孩子的时间长一些，自己也得到更好的休息，有利于更好地工作!

：

1、公司员工产假请假条

因本人即将临产，根据国家规定产假为98天、晚育30天，共计产假为128天，自即日起向部办公室请产假。

特此请假，恳请批准!

申请人：

X年X月X日

2、教师产假请假条

尊敬的学校领导：

因本人***期间生产，现需要回家休息，调养身体。特向领导申请办理请假手续，请假时间自****年*月**日至*月**日共xx天，恳请领导批准。另在此非常感谢学校领导对我的关心和照顾。

请假人：

时间：X年X月X日

校方(校长)意见：

教育局(直属领导)意见：

3、晚婚晚育产假请假条

尊敬的领导:

我因生产，需要回家休息，调养身体。特向领导申请办理请假手续，根据有关规定，产假为90天，晚育初产妇延长产假30天。本人已符合国家晚婚晚育规定，特申请产假四个月，时间为X年X月X日至X年X月X日。

请领导批准为谢。

此致敬礼!

请假人：

X年X月X日

教你写请假条

请假条怎么写

关键是：

1、格式要正确，落款是xxx(代表小红的爸爸)

2、写清事由,请假要求。

3、用语要得当

请假条

“请假条”相当于公文中的“请示”，但比请示简便、灵活，格式可以不固定，也可以固

定。一般最常用的格式如下：标题(居中)：请假条

上款(顶格写部门的名称或领导人的名字)： 正文(请假缘由、起止日期及天数)如：因......需要请假，请假时间自20xx年x月x

日至20xx年x月x日共xx天，恳请领导批准。 ............................xxxx年xx月xx日 示例

请假条

张老师：

今天，我因感冒发烧，不能到校上课，请假一天，请予批准! 请假人：丁丁 学生请假条

尊敬的陈主任：

您好！我是*****09级xx（专业名称）专业的xx（姓名）。因xxxx（请假理由）不能上

x月x日的xx（课程名称）。特此请假。请批准。 此致

09级xx专业班

请假人：xx

年x月x日教师请假条范文

尊敬的_______________：您好！我是余坊中心校的教师_________，因为_______________________，需请

______。

请假（时间）从_______到_______，去往地点__________________，请假期间有效联系方式：

_________________。恳请批准，谢谢 此致

敬礼！

请假人：_____________________ 时间：_______年______月_____日 校方（校长）意见:

教育局（直属领导）意见:篇二：大学请假条格式请 假条

：

（事情），现于 日向您请假 天累计节课，将于____销假（销假时需持假条），请

假期间一切责任安全事故自负，恳请老师批准！ 请假人：联系电话：年月 日

辅导员意见：

导师意见：

领导意见：请 假条

：

（事情），现于 日向您请假 天累计节课，将于____销假（销假时需持假条），请

假期间一切责任安全事故自负，恳请老师批准！ 请假人：联系电话：年月 日

辅导员意见：

导师意见：

领导意见：我是班（专业）的学生， 我是班（专业）的学生，篇三：大学请假条

范文

大学请假条范文

大学请假条怎么写

假条的格式由标题、称呼、正文、落款等部分组成，具体写作方法如下：标题：请假

条三字写在第一行中间位置。称呼：在第二行顶格写明向谁请假。写给收条人的称呼同一般书信。一般都是向顶头上

司或老师请假。具体写法是在姓后面加上职务，如陈主任，王科长，张老师等，后用冒号。正文：写清请假的缘由，请假的起止时间。在第三行空两格写起。最后常以请予准假，

此致敬礼，不胜感激等用语结束落款：署名和日期的写法同一般书信。在右下方署上请假人姓名。姓名下方标注请假日

期。

要写好请假条.必须注意以下几点：①请假原因要具体清楚，不能含糊其辞，模棱两可。

②如果遇到突发事情来不及请假，可请人将请假条捎给收条人。如果是事先知道的事情应提

前向有关人员请假，得到批准方可。一般请假人不应起级请假。③请假时间一定要写清楚，

便于有关人员考虑和安排。④请假人在假期满后应主动销假，假条不必收回。尊敬的 老师：

您好!我是xxxx级电子商务专业直属班的学生 ，因为 ，需要请假(时间)从 到 ，去往

地点 ，请假期间有效联系方式： 。本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下，

恳请您批准，谢谢!

班长(副班长)意见:

班主任意见：

本人签名：

日 期：篇四：大学请假条模板 文学院学生请假条（学习纪律委员存）文学院学生请假条（辅导员存）文学院学生请假条（学习纪律委员存）文学院学生请假条（辅导员存）篇五：大学生请假条模板 大学生请假条 备注：此假条办理结束后复印，一式三份，系办公室、班级、宿管科（值班室）各存一

份。

领导，为了响应党勤俭节约的口号，双十一折扣低，我必须得请假回去专心抢购。

帮女朋友抢购，给她最美好的双十一记忆。

老婆忙着上网血拼，我得回家负责做饭带孩子。

媳妇收藏了不少天猫、拉手网的团购，11月11日请假1天，回家看着媳妇，防止败家，请领导批准。

尊敬的领导，我因“双11”那天集中 精力、专心血拼，需要请假，特此提出申请。反正那天我请定了，不管你批不批准，我都不来公司上班了。如果你不批的话，就从我的年假余额里扣吧。如果你批准 了，我顺便给你买份礼物。

1、婚期临近，家电未买，准媳妇很生气。2、准媳妇明 确表态，“双11”当天要在天猫某某店买家电。3、家电号称当天送到，我要不在家，后果你懂的。4、光棍节不想变光棍，希望领导理解我的无奈。

来公司两年了都没请过假，今年“双11”我必须请假了，我女朋友已经备好“双11”的干粮了，这是要决战到天亮的节奏啊，我得发多少条微博才能挣回来啊。

尊敬的领导，天气转冷，家中年迈父母腿脚不好，不便外出购置冬装，作为一个孝顺儿子，想在“双11”为父母买几件棉衣，遂向您请假，望批准。

为了“光棍节”能顺利约酒，特请假4天，出去找对象!望老板批准，“单身狗”跪求，泪汪汪!

本人申请，11月11日和市场部美女陈维一同休息，本人想对其表白，望领导批准，并守口如瓶。

1、标题

在请假条上方的中央位置，用较大的字体注明请假条三个字，根据请假事由的不同，也可以将产假两个字加上，注明产假请假条也是可以的。

2、向谁请假

3、正文

不管是什么类型的请假条，正文都是最主要的内容，也是很多请假人最不会写的部分。产假请假条格式产假请假条格式。第二步写完称呼之后，另起一行，空两格写请假条的正文内容。根据国家规定，产假一般为90天，但也有其他的特殊情况，可以参照注意事项。产假请假条的正文应该写明预产期和具体的请假日期，譬如本人是____年____月____日的预产期，经医生建议，定于____年____月____日提前待产，特从____年____月____日开始请假，到____年____月____日假期结束。

导语：请假条对于我们来说，是生活的必要用品，你要休息必须要有请假条，下面是小编整理的2016最新请假条格式，欢迎大家阅读!

请假条相当于公文中的“请示”，它是因事、因病或者因公请求领导或相关负责人，准许不参加某项工作、学习、活动的文书。它比请示简便、灵活，格式可以固定，也可以不固定。请假条因为请假的原因，分为请病假和请事假两种。它是公文写作的一个很重要、但经常被人们忽略的一个应用文写作，无论是学习，还是工作，我们都离不开请假条，请假条的意义可大可小，很多人往往不够重视，所以造成了很多笑话。请假条的内容包括“标题、上款、正文、请假时间、下款”。

请假条格式：

标题：居中写《请假条》，用来表明此文是用来请假的。

称呼：平时怎么称呼，这里就怎么写，后面加冒号。这个地方往往是领导、相关负责人等。

正文：请假理由。直接写请假的原因，起止时间。如果有什么事要交代，也可以在写完请假原因之后接着写要交代的事情。正文写完后要加祝颂语，祝福对方，这个是所有公文里表示对对方的友好。

署名：写在正文下右下方第三行处。如果是学生向老师请假，在名字前面加上“学生”二字。

日期：写在署名下面，另起一行。也可以不写年，最好在月日下面写上上午或者下午，也可以写上时分，必要时加上地点。

写作要求：请假条最重要的内容是写明“请假原因和日期”，一定要写明确，不能只写“因有事请假”。

请假条范文：

春节回家过年请假条

请假条

尊敬的公司领导：

新春佳节即将到来，我希望从______月______日至______月______日请假_______天回老家探望父母，望领导批准为盼。

请假人：______________

__________年_____月_____日

请假条

尊敬的公司领导：

新春佳节即将来临，越来越浓的节日氛围勾起了我的思乡之情。我想从______月______日至______月______日请假_______天回家探望父母，在节日期间尽一份儿女的孝心，请领导批准为盼。

恭祝领导新春快乐!万事如意!

请假人：______________

__________年_____月_____日

丧事请假条

请假条

尊敬的公司领导：

因为家里有人去世，作为晚辈在礼节上应该尽孝。所以我特地请假______天，前去为亲人送葬。希望予以批准!感激不尽!

此致!

敬礼!

请假人：______________

__________年_____月_____日

申请婚假请假条

请假条

尊敬的公司领导：

我和爱人于________年____月____日领取结婚证，为减少对双方工作的影响，拟定____月____日办理婚宴，为做好房屋装修和婚宴的准备工作，特申请婚假_______天(从____月____日至____月____日)，请批准为盼。非常感谢!

申请人：______________

__________年_____月_____日

请假条

尊敬的领导：

我和女友________商定于_______月_______日举办婚礼，需要从____月____日起请假_______天，于____月____日正常恢复上班。目前手头的工作已经基本完毕，其他工作已经交付完毕。请予批准。

祝安好!

申请人：______________

__________年_____月_____日

请假条

尊敬的公司领导：

本人于__________年_____月_____日登记结婚，属于晚婚。根据国家有关婚假规定，本人可享受________天婚假。现特向领导请求休婚假，自_____月_____日到_____月_____日共计______天，请予以审批。

特此申请

申请人：______________

__________年_____月_____日

参赛缺课请假条

请假条

尊敬的_____老师：

我因____月____日到____月____日要去________________参加___________________比赛，所以____月____日不能来上学。需请假_______天，请批准。

您的学生：______________

__________年_____月_____日

学生外出请假条

请假条

尊敬的______老师：

您好!

您的学生________因______________________需请假__________学时，望老师批准。

(请假日期：__________年_____月_____日至__________年_____月_____日)

请假人：______________

_____________________学院 _______________________(班级)

联系电话__________________________________

__________年_____月_____日

班主任：(签字)________________________________

学办：(签字、盖章)________________________________

学院签字：签字________________________________

备注：请用整张信纸，按照以上格式黑笔书写，一式二份，三天以上学院领导签字。

日常中请假的事情不少，写规范的假条更容易得到批准，我们在此作一详细介绍，希望能对大家有所帮助。

在顶部正中写标题

请假条

首先顶格写称谓，即向谁请假，注意应加上其职务，以示尊重。

吴：

第二行空两格开始写正文

首先写明请假事由，其次写明请假时间，最后加上请假习惯用语“请批准”、“请予批准”等。请假条内容较少的，不用分段。

语言应朴实，简单，不能作无谓的修饰，把事情说得清楚简明就好。

我因XXXXX（原因），，不能坚持到XX（工作、地点）XXX（工作或），特请假两天，（ X 月 X日 至 X 日），请予批准。

正文内容结束后，另起一行，空两格写礼貌用语 （也可省略），一般用“此致”，然后再起一行顶格写“敬礼 ”

此致

敬礼

最后，右对齐署名，在名称下落下请假日期。注意：日期应正对在署名下方

请假人：XXX

XXXX 年 XX 月XX 日

有其它相关证明也可以附带上交，更有说服力，更容易批准。

●时间：11月中旬

●奇葩理由：本人入股了一支西甲球队(埃瓦尔)，本月23日球队将在主场和皇家马德里进行比赛，应球队主席邀请，本人将前往观赛，并参与部分股东大会。

●事情经过：

据晒出这张请假条的球迷说，请假的时候，看着老板一脸吃惊的表情，他差点没忍住笑喷了。

事情是这样的，西甲球队埃瓦尔因为预算没有达到赛平均开支水平的1/4，如果不能在5个月内筹够170万欧元，球队将难保职业联赛资格。俱乐部最终选择“众筹”，即通过面向社会发行股份、并限制认购额度的形式来筹集资金。最终，共有48个国家近8000人购买埃瓦尔队的股份，其中中国球迷有380多人。为感谢中国球迷支持，球队邀请5名“中国股东”前往球队主场观看比赛，这位“史上最高大上”请假条的拥有者便是其中之一。

一：

尊敬的公司领导：

本人出生年月为____年____月____日，于____年____月____日登记结婚，现年____岁。按照国家及地方有关婚假的规定，属于____(晚、非晚、)婚 ，可享受____天婚假(包括双休日)。现特向领导请求休婚假，假期自____年____月____日至____年____月____日共计____天。目前的工作已安排交接完毕 ，请领导予以审批。事业单位婚假请假条范本事业单位婚假请假条范本。

特此申请

申请人：

X年X月X日

二：

尊敬的领导：

由于婚期已近，我和未婚妻的结婚吉日择于20XX年X月X日(农历 正月初六)，现特向领导请假，自20XX年X月X日至20XX年X月X日 期间需准备结婚事宜，望领导予以批准。

此致敬礼!

申请人：_________

时间：____年___月___日

三

尊敬的领导：

本人×××定于2×××年×月×日结婚，依据国家有关规定可以享受××天婚假，现申请于××××年×月X日，至××××年×月×日休婚假，特此申请，请予批准!

申请人：

X年X月X日

一、

尊敬的公司领导：

本人于xxxx年x月x日登记结婚，并属于晚婚。根据国家有关婚假规定，本人可享受15天婚假。现特向领导请求休婚假，自x月x日到x月x日共计15天，请予以审批。

特此申请

申请人： xxx

xxxx年x月x日

二、

尊敬的领导：

本人定于***年***月***日举行婚礼(本人今年***岁属于晚婚)，特向单位申请

***天假期(***年***月***日至***年***月***日)，望批准!

申请人：**

***年***月***日

国家关于婚假的规定

1、按法定结婚年龄(女20周岁，男22周岁)结婚的，可享受3 天婚假。

2、符合晚婚年龄(女23周岁，男25周岁)的，可享受晚婚假15天(含3天法定婚假)。

3、结婚时男女双方不在一地工作的，可视路程远近，另给予路程假。

4、在探亲假(探父母)期间结婚的，不另给假期。

5、婚假包括公休假和法定假。

6、再婚的可享受法定婚假，不能享受晚婚假。

尊敬的_______________：

您好！我是余坊中心校的教师_________，因为_______________________，需请______，

教师请假条格式。请假（时间）从_______到_______，去往地点__________________，请假期间有效联系方式：_________________。恳请批准，谢谢

此致

敬礼！

请假人：_____________________

时间：_______年______月_____日

校方（校长）意见：

教育局（直属领导）意见：

导语：婚假的时候怎么让你的上司给你准了请假条呢?下面是小编整理的婚假请假条，欢迎大家阅读!

一：尊敬的公司领导：

本人出生年月为____年____月____日，于____年____月____日登记结婚，现年____岁。按照国家及地方有关婚假的规定，属于____晚、非晚、：婚 ，可享受____天婚假包括双休日：。现特向领导请求休婚假，假期自____年____月____日至____年____月____日共计____天。目前的工作已安排交接完毕 ，请领导予以审批。

特此申请

申请人：

X年X月X日

二：尊敬的领导：

由于婚期已近，我和未婚妻的结婚吉日择于20XX年X月X日农历 正月初六：，现特向领导请假，自20XX年X月X日至20XX年X月X日 期间需准备结婚事宜，望领导予以批准。

此致敬礼!

申请人：_________

时间：____年___月___日

三：尊敬的领导：

本人×××定于2×××年×月×日结婚，依据国家有关规定可以享受××天婚假，现申请于××××年×月×日，至××××年×月×日休婚假，特此申请，请予批准!

申请人：

X年X月X日

四：尊敬的公司领导：

我于****年**月**日登记结婚，属于晚婚，根据国家及单位的相关规定,本人可申请**天婚假。现特向领导申请休婚假，自****年**月**日到****年**月**日共计**天，请予以审批。

申请人：

部门领导：

单位领导：

X年X月X日

五：尊敬的公司领导：

本人于XXXX年X月X日登记结婚，并属于晚婚。根据国家有关婚假规定，本人可享受15天婚假。现特向领导请求休婚假，自X月X日到X月X日共计15天，请予以审批。

特此申请

申请人：

X年X月X日

六：尊敬的局领导：

本人于____年____月____日结婚，根据国家有关婚假规定，可享受3天婚假。另外，由于我目前已27岁，属晚婚，可额外享受20天晚婚假。现申请于____年____月____日至____年____月____日注：共23天：休婚假，特此申请，请予以批准!

申请人：

X年X月X日

新丰乡卫生院住院患者请假外出知情同意书

患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由： ；外出去向： 外出时间月日分预计回院时间日分 可联系电话： 实际回院时间 年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101 ，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者（亲属、代理人）签名：与患者关系联系电话 值班医师： 护士签名：时间： 年 月日 时 分

新丰乡卫生院 住院患者请假外出知情同意书

患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由： ；外出去向： 外出时间 年月日 时分 预计回院时间 年月日 时 分 可联系电话： 实际回院时间 年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者（亲属、代理人）签名： 与患者关系联系电话 值班医师： 护士签名： 时间：年月日时分温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，

谢谢您的合作！

______老师:

我因_______________________原因，需请假___(天或节)，从__月__日__时【 节】-----__月__日__时【 节】，去往地点__________________，请假期间有效联系方式________________，离校后的一切安全责任自负，特恳请老师批准。

__年级__班学生(签字)：______ 家长意见：

班主任意见(签字)： 门卫放行情况：

备注：本假条暂由门卫保存，每周五放假后交安全管理办公室统

一保存、管理直至期末。

时间：____年___月___日