分娩请假条范文(汇集20篇)
《贵州省人口与计划生育条例》第六十条规定,国家机关工作人员、企业事业单位职工晚婚的,除享受国家规定的婚假外,增加婚假10天;晚育的,除享受国家规定的产假外,女方增加产假30天,男方享受护理假7天;在产假期间办理《独生子女父母光荣证》的,增加产假90天;接受节育手术的,按照规定享受休假。在享受以上规定假期间的工资照发,福利待遇不变,不影响考勤、考核和晋级、晋职、提薪。接下来是开学吧为你们收集整理的分娩请假条范文优秀作文,欢迎参考借鉴,希望你认真看完,会对你有帮助的!
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684作文
343QQ请假条
全文共 2089 字
+ 加入清单史上最高大上请假条集锦你知道史上最牛请假条吗?这位球迷是一只西甲球队的股东,这个月他要跟老板请假,理
由是:我要去西甲看我的球队踢皇马。 14日,一张被称为史上最高大上的请假条在球迷网友中间流传着,因为请假条上的理由
写的是:本人入股了一只西甲球队,本月23日球队将在主场和皇家马德里进行比赛,应球队
主席邀请,本人将前往观赛,并参与部分股东大会。 看到这张请假条,是不是觉得写条子的应该是一位高帅富,那你就想错了,在这个请假
条的帖子下面,楼主承认自己就是纯屌丝一枚。 最终,在全世界球迷的帮助之下,埃瓦尔还是成功渡过了难关,在7月底募集到了198
万欧元,他们也以西乙冠军的身份升入西甲。其中西班牙本土球迷最多,其次是美国人,大
约400人,再之后就是中国球迷,有380多人。
您好!我是来自数版1501班的xxx,学号为17051501xx,宿舍为xx栋xxx室。xx月xx
日因某事(详细说明具体事务及请假原因),需向您请假。 我承诺,请假离校期间自身人身
及财产安全自负,按时返校销假,望您批准! 请假人:xxx
请假时间:x年x月x日
外出地点:某地(精确到市)外出时间:xx月xx日至xx月xx日返校时间:xx月xx日xx时(精确到时) 本人联系电话:
应急联系人:关系+名字(能够联系到你的家人、朋友) 联系电话:贰、请课假假条 尊敬的任课老师:
您好!我是来自数版1501班的xxx,学号为17051501xx,。xx月xx日因某事(详细说
明具体事务及请假原因),不能在校上您所授的数字出版概论课,(时间为8:00~9:40)需向
您请假。(具体课时具体写,此处是举例) 我承诺,因请假而未掌握的课程会请求同学补上,保证不会落下教学进度,望您批准!
(此段自行按照实际情况书写,该处仅为举例。) 请假人:xxx
请假时间:x年x月x日 叁、请病假假条
请病假假条分为上课期间请病假假条和非上课期间请病假假条。
1、上课期间请病假假条,其基本格式为请课假假条,将某事具体写为生病情况即可。
2、非上课期间请病假假条,其基本格式为外出请假假条,将某事具体写为生病情况即可。肆、请假注意事项和相关规定
1.病假条不能仅写“因生病请假”,而要写为“因生某病请假+具体身体状况”。
2.病假或其他紧急事件可以延迟请假(需向班长和辅导员报备),同时必须在康复或紧急
事件处理好之后马上补假。请(补)病假必须有病假条和病历(或医生诊断证明),请(补)
紧急假必须有可以证明所做事件为紧急事件的证明。
3.有补假情况的,落款的请假日期需早于你的生病日期或紧急事件发生日期。
4.普通请假一律在上班时间(周一到周五8:00~11:40 14:30~17:00)给楠楠姐打电话
或到楠楠姐办公室请假并给班长报备,非上班时间(周六周日及节假日)必须在21:30之前
给楠楠姐打电话请假并给班长报备。
6.紧急情况24小时内均可给楠楠姐打电话报备,并做到第2点。
7.因社团、学生工作、校外补课等个人需求请假一律不批(重大活动集体请假除外)。
8.预知23点不能归寝的必须提早向楠楠姐请假,否则一经查证,将受到通报批评及以上
惩罚,并取消本年度的一切评奖评优资格。
9.一切假条必须有学院公章方可生效,即无章无效。
10.以上规定过于死板的地方,由楠楠姐解释并处理。篇三:中学生请假条模板 中学生请假条 ——————————中学生请假条
———————————老师: 老师:
我因————————————————————————————————————
—(事),所以需请假。从_____年___月___日至_____年___月___日。望您批准!此致
敬礼!
请假学生 :———————— 所在班级:————————————— 请假
时间 :———— 月———— 日 班主任签名 :———————————— 我因————————————————————————————————————
—(事),所以需请假。从_____年___月___日至_____年___月___日。望您批准!此致
敬礼!
请假学生 :———————— 所在班级:————————————— 请假
时间 :———— 月———— 日 班主任签名 :———————————— 中学生请假条 —————————— 中学生请假条 ——————————老师: 老师:
我因————————————————————————————————————
—(事),所以需请假。从_____年___月___日至_____年___月___日。望您批准!此致
敬礼!
请假学生 :———————— 所在班级:————————————— 请假
时间 :———— 月———— 日 班主任签名 :———————————— 请假学生 :———————— 所在班级:————————————— 请假
时间 :———— 月———— 日 班主任签名 :————————————篇四:xxx请假
条标准格式
xxxx大学研究生请、销假条(存根) xxxx大学研究生请、销假条(学生用)注:请假申请人持导师签字后的请、销假条(学生用),到辅导员老师处销假。
更多相似作文
篇1:家长给孩子请假条格式
全文共 373 字
+ 加入清单尊敬的老师:
我是_____ 级__________ 班学生________学号_________________________因________________________________________ 原因, 需请假_____ 日,从_____年 月 日_____(星期_____)到_____年 月 日__(星期_____)。特恳请老师批准!
本人联系电话:____________________家长电话:______________
请假申请时间:____________________ 实际销假时间:____________
班主任签名:________________ 辅导员签名:________________
系领导审批:________________ 分管院领导审批:_______________
篇2:驾照考试请假条
全文共 1070 字
+ 加入清单尊敬的领导:您好
今天是我工作的第一天,能在贵校工作室我感到很荣幸,但是我接到今天去参加考驾照的通知,相信贵校需要的也是全方面发展的老师,所以我也希望能够考上驾照,恳请尊敬的领导给我半天的假.请假人:某某某
尊敬的徐教授:
您好,由于本周六(11月04号)本人要参加2015年度经济专业技术资格考试,共考两门课程,考试时间为上午9点到下午4点半,因此无法前来上课,为此我感到十分抱歉,还请您准假为盼。
谢谢您!
后附本人参加此次考试的准考证复印件一份,以此证明。
考试请假条范文3篇请假条
二〇一五年十一月三日
第4篇:高校学生请假条
尊敬的陈主任:
您好!我是*****09级XX(专业名称)专业的XX(姓名)。因XXXX(请假理由)不能上X月X日的XX(课程名称)。特此请假。请批准。
此致
09级XX专业班
请假人:XX
年X月X日
第5篇:中学生请假条
______老师:
我因_______________________原因,需请假___(天或节),从__月__日__时【 节】-----__月__日__时【 节】,去往地点__________________,请假期间有效联系方式________________,离校后的一切安全责任自负,特恳请老师批准。
__年级__班学生(签字):______ 家长意见:
班主任意见(签字): 门卫放行情况:
备注:本假条暂由门卫保存,每周五放假后交安全管理办公室统一保存、管理直至期末。
时间:____年___月___日
第6篇:小学生请假条
尊敬的老师:
我是 级 班学生 学号因 原因,需请假 日,从 年 月 日_____(星期 )到 年 月 日__(星期 )。特恳请老师批准!
本人联系电话:
家长电话:
请假申请时间:
实际销假时间:____________
班主任签名:
辅导员签名:
系领导审批:
分管院领导审批:
第7篇:学生病假条
老师:
我因 ,不能坚持到学校学习,特请假 天( 月 日—— 月 日),请予批准。
此致
敬礼
请假人:
班主任意见:
班主任签名:
政教处意见:
政教处盖章:
校长室意见:
校长室盖章:
第8篇:学生事假条
尊敬的X老师:
我是通信工程学院XX级XX班的学生XXX,因……………….(请假原因),需请假X天,请假时间:XX年XX月X日XX点到XX年XX月X日XX点,XX月X日XX点前一定返校,在请假期间一定注意自己的人身财产安全,一切安全责任事故自负。
家长电话:
本人电话:
请假人:
请假日期:
第9篇:学生通用假条
某某老师:
您好!我因某某原因需要请假某某天,希望老师能批准……
此致
敬礼!
请假人:
请假日期:
篇3:大学请假条范文
全文共 542 字
+ 加入清单大学请假条怎么写
假条的格式由标题、称呼、正文、落款等部分组成,具体写作方法如下:标题:"请假条"三字写在第一行中间位置。
称呼:在第二行顶格写明向谁请假。写给收条人的称呼同一般书信。一般都是向顶头上司或老师请假。具体写法是在姓后面加上职务,如"陈主任","王科长","张老师"等,后用冒号。
正文:写清请假的缘由,请假的起止时间。在第三行空两格写起。最后常以"请予准假","此致敬礼","不胜感激"等用语结束
落款:署名和日期的写法同一般书信。在右下方署上请假人姓名。姓名下方标注请假日期。
要写好请假条.必须注意以下几点:①请假原因要具体清楚,不能含糊其辞,模棱两可。②如果遇到突发事情来不及请假,可请人将请假条捎给收条人。如果是事先知道的事情应提前向有关人员请假,得到批准方可。一般请假人不应起级请假。③请假时间一定要写清楚,便于有关人员考虑和安排。④请假人在假期满后应主动销假,假条不必收回。
尊敬的 老师:
您好!我是xxxx级电子商务专业直属班的学生 ,因为 ,需要请假(时间)从 到 ,去往地点 ,请假期间有效联系方式: 。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全,在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下,恳请您批准,谢谢!
班长(副班长)意见:
班主任意见:
本人签名:
日 期:
篇4:职工探亲假请假条表格
全文共 230 字
+ 加入清单姓名 职
名 假
别 期
限自 年 月 日起
至 年 月 日止请假理由 天数探亲假 天,路程 天
年休假 天,事假天,共天组长意见 基层意见 领导批示 人事登记 出发时间年 月 日备注1, 探亲假需注明何年探亲假.
2, 职工请假应由班(组长)或部门主管填写意见后,再由分公司领导审批;
3, 职工请假超出3天的,应在出发当天持请假条到办公室登记,在放回当天到办公室消假;
4, 职工在办公室登记后,将本单交计工员作为考勤依据,每月初随计工表交办公室。
篇5:小学生“鬼灵精”的请假条,老师只能苦笑
全文共 302 字
+ 加入清单写请假条是件很平常的事,但是,一些上班族、学生党,为了请几天假,可谓是与领导斗智斗勇,各种奇葩请假条也不断出现。这些请假的熊孩子们长大了会怎么请假?确实,每一个孩子都是天才啊!小编只能说:佩服!佩服!佩服!
小编劝各位同学们“读书破万卷,才能下笔如有神啊~”
额...小编能说啥?
恩~这文采,批了。
当然啦,小编也友情的提醒大家。娱乐精神可以有,但我们还是正常请假吧!小编给各位列举正确的请假条模式~
请假条
尊敬的xx老师(或其他):
我是xx学院xx级 xx 专业2班的 xx ,因xx ,需要 请假 (多久) ,时间 至 ,离校期间一切安全责任自负,望批准!
此致
敬礼
请假人:
年 月 日
看吧,其实请假条很容易嘛!
篇6:教师请假条范本
全文共 269 字
+ 加入清单尊敬的XX:
本人因为_____________________________,需请假________天。请假具体时间为__________________________________,课务__________,恳请批准,谢谢!
请假人:_____________________
时间:______年______月_____日
校长意见:_______________________________
备注:“课务”横线上请填写(自行安排、教导处安排)。凡是自行安排课务,代课老师签字后,如发现迟到、旷课、安全事故等现象都将由代课老师负责。
篇7:学生请假条
全文共 251 字
+ 加入清单______老师:
我因_______________________原因,需请假___(天或节),从__月__日__时【 节】-----__月__日__时【 节】,去往地点__________________,请假期间有效联系方式________________,离校后的一切的安全责任自负,特恳请老师批准。
__年级__班学生(签字):______
家长意见:
班主任意见(签字):
门卫放行情况:
备注:本假条暂由门卫保存,每周五放假后交安全管理办公室统
一保存、管理直至期末。
时间:____年___月___日
篇8:学生英文请假条
全文共 335 字
+ 加入清单July 20, 2015
Dear Mr. Black:
I am terribly sorry to informyou that I am unable to go to school today owing to a severe headache. I enclosea certificatefrom the doctor who is attending on me, as she fears it will be two days before I shall be able to resumemy study. Could you kindly excuse my absence on Monday and Tuesday? Thanks.
Peter
篇9:学生寒假提前离校的请假条
全文共 235 字
+ 加入清单请 假 条
本人_____________________________于________年________月_______日结束所有期末考试。考试结束后预期于___________年________月_____日离校,离校的目地地为:________________________________________________________。学校的正式放假时间为________月________日。
特此请假!
本人签名:
时间:
________________学院
篇10:婚假请假条书写内容及注意事项
全文共 213 字
+ 加入清单1.居中写标题 “请假条”,这是所有应用文的通用要求,用来表明此文是用来请假的条子!
2.请假对象的称呼,要请假必须得到批准,这个地方往往是老师、领导等,这个地方要尊称喔!
3.请假原由。此处注意,如果是晚婚要特殊标明。
4.请假起止时间,这个非常重要,必须重点提出,明确。
5.祝颂语。祝福对方,这个是所有公文里表示对对方的友好。
6.请假人签名。 你自己的签名,一般不用按手印,只需要签字即可。
7.请假时间。 当前你写请假条的时间。
篇11:产假请假条
全文共 529 字
+ 加入清单本人于2008年____月____日的预产期,经医生建议,定于2008年____月____日提前待产,特从2008年____月____日开始请假,期限为_____天,请领导予批准,谢谢!
申请人:_______________
2008年____月____日
xx(单位)办公室:
因本人即将临产,根据国家规定产假为90天,自即日起向办公室请产假。
特此请假,恳望批准!
xx(单位)
xx(部门)xx(姓名)
年 月 日
另附:法定产假期限
女职工的产假不得少于九十天。其中产前休假十五天。难产的,增加产假十五天;多胞胎生育的,每多生育一个婴儿,增加产假假十五天。
怀孕三个月以内流产的女职工,根据医疗单位的证明,给予二十至三十天的产假;三个月以上七个月以下的,产假四十二天;七个月以上的,产假九十天。
产假期满恢复工作时,允许有一至二周的时间逐步恢复原定额的工作量
请假申请书 尊敬的公司领导:因本人有孕在身,预产期11月份,现需要回家休息,调养身体。特向领导申请办理请假手续,春节后回来上班,请假时间为4个月。目前本岗位的工作已移交给某某同志,经过近期的培训,某某同志已经完全可以胜任本岗位工作了。另在此非常感谢公司领导对我的关心和照顾。特此申请,望领导审批。
(名字)年 月 日
篇12:请假条格式包括
全文共 239 字
+ 加入清单1、标题:请假条顶部正中写标题
2、称渭:首先顶格写称谓,即向谁请假,注意应加上其职务,以示尊重。
3、请假原因:第二行空两格开始写正文,说明请假事由,并注明请假的类别,如病假、事假、婚假、产假、丧假、年假、工伤假等等。
4、请假起止时间:X月X日至X日,共X天。
5、请求批准:如“请批准”、“特此请假、恳望批准!”
6、祝颂语:如:“此致 敬礼”
7、请假人签名:请假条可以打印,但签字一定要手签。签名要右侧对齐
8、请假时间:在签名下面,写上请假条书写的日期关于丧假请假条怎么写请假条。
篇13:2024年学生请假条格式最新
全文共 731 字
+ 加入清单因事或病不能到校上课或上班或参加活动,向有关人员请假的条子,叫请假条或叫假条。假条的格式由标题、称呼、正文、落款等部分组成,具体写作方法如下:
标题:“请假条”三字写在第一行中间位置。
称呼:在第二行顶格写明向谁请假。写给收条人的称呼同一般书信。一般都是向顶头上司或老师请假。具体写法是在姓后面加上职务,如“陈主任”,“王科长”,“张老师”等,后用冒号。
正文:写清请假的缘由,请假的起止时间。在第三行空两格写起。最后常以“请予准假”,“此致敬礼”,“不胜感激”等用语结束。
落款:署名和日期的写法同一般书信。在右下方署上请假人姓名。姓名下方标注请假日期。
要写好请假条.必须注意以下几点:①请假原因要具体清楚,不能含糊其辞,模棱两可。②如果遇到突发事情来不及请假,可请人将请假条捎给收条人。如果是事先知道的事情应提前向有关人员请假,得到批准方可。一般请假人不应起级请假。③请假时间一定要写清楚,便于有关人员考虑和安排。④请假人在假期满后应主动销假,假条不必收回。
【范文一】
请 假 条
XX老师:
今天因奶奶病重,我随爸妈一起去探望,要求请假一天。
此致
敬礼!
学生:XXX
××年×月×日
注:学生自己写请假条,把请假的事由和时间都写清楚了,符合要求。
【范文二】
请假条
XX老师:
您班学生XXX的家长,XXX因突然高烧呕吐,要上医院治疗。今天不能到校上课。特此请假。
此致
敬礼!
学生家长:XXX
××年×月×日
注:由长辈代子女写假条。原因和时间都写清楚了,符合请假条的写作要求。
【范文三】
请假条
XX老师:
我因病请假两天,但仍未痊愈,还不能上学,需要继续治疗,只好再续假两天,望能批准。
此致
敬礼!
学生:XXX
×××年×月×日
注:有时候,情况十分特殊,需继续请假,写续假条。这张假条符合要求。
篇14:毕业生就业单位实习请假条模版
全文共 316 字
+ 加入清单尊敬的XX学院领导 :
我因应就业单位实习需要,特向您请假。我会在假期结束后及时返校,并办理销假手续。
实习单位名称:
实习单位地点:
单 位 联系人: 联系电话:
请 假 时 间: 年 月 日 至 年 月 日
本人联系电话:
本人qq号码:
学院意见:
班主任意见: 签字:
系主任意见: 签字:
学院主管教学副院长意见:
签字:
副书记意见: 签字:
请假人: 学号:
时 间:
篇15:事业单位探亲假请假条模板
全文共 226 字
+ 加入清单班组(部门):
姓名职
限自 年 月 日起
至 年 月 日止请假理由天数探亲假天,路程 天
年休假 天,事假 天,共 天组长意见基层意见领导批示人事登记出发时间年 月 日备注1, 探亲假需注明何年探亲假.
2, 职工请假应由班(组长)或部门主管填写意见后,再由分公司领导审批;
3, 职工请假超出3天的,应在出发当天持请假条到办公室登记,在放回当天到办公室消假;
4, 职工在办公室登记后,将本单交计工员作为考勤依据,每月初随计工表交办公室.请假日期: 年 月 日
篇16:史上最高大上的请假条:球队主席邀我看西甲
全文共 327 字
+ 加入清单●时间:11月中旬
●奇葩理由:本人入股了一支西甲球队(埃瓦尔),本月23日球队将在主场和皇家马德里进行比赛,应球队主席邀请,本人将前往观赛,并参与部分股东大会。
●事情经过:
据晒出这张请假条的球迷说,请假的时候,看着老板一脸吃惊的表情,他差点没忍住笑喷了。
事情是这样的,西甲球队埃瓦尔因为预算没有达到赛平均开支水平的1/4,如果不能在5个月内筹够170万欧元,球队将难保职业联赛资格。俱乐部最终选择“众筹”,即通过面向社会发行股份、并限制认购额度的形式来筹集资金。最终,共有48个国家近8000人购买埃瓦尔队的股份,其中中国球迷有380多人。为感谢中国球迷支持,球队邀请5名“中国股东”前往球队主场观看比赛,这位“史上最高大上”请假条的拥有者便是其中之一。
篇17:工厂员工请假条怎么写
全文共 304 字
+ 加入清单XX培训中心:
因我行于___月___日晚举行员工大会,任何人不得缺席,所以本人___月___日晚不能回校参加培训。特此请假、恳望批准!
请假人:XXX
____年____月____日
小资料:
请假条相当于公文中的请示,它是因事、因病或者因公请求领导或相关负责人,准许不参加某项工作、学习、活动的文书。它比请示简便、灵活,格式可以固定,也可以不固定。请假条因为请假的原因,分为请病假和请事假两种。它是公文写作的一个很重要、但经常被人们忽略的一个应用文写作,无论是学习,还是工作,我们都离不开请假条,请假条的意义可大可小,很多人往往不够重视,所以造成了很多笑话。请假条的内容包括标题、上款、正文、请假时间、下款。
篇18:学生英文请假条
全文共 506 字
+ 加入清单Dear Sir or Madam:
Dear Mr Li/Miss Li/Mrs Li,
I beg to apply for two days’ leave/a week’s leave/7 days’ leave of absence (请假) from the 7th to 8th of this week. Because I was ill, I want to return/go home to see the doctor.
To support my application, I herewith/enclose the sick leave certificate.
I should be very much obliged if you will grant me my application. As regards the lesson to be missed during my absence, I will do my best to make them up as soon as I get back from leave.
Yours respectfully,
Li Min
篇19:2024结婚请假条的写法
全文共 325 字
+ 加入清单请假条是用来请求单位领导或学校老师等其它管理人员或监护人员,准假不参加某项工作、活动的文书。
所以就应该注意写清楚公文的名称、请假条批准人、请假事由、请假开始时间、请假截至时间、祝福语、请假人签名、递交请假条的时间。
好,搞清楚了上面请教条的格式之后,我们从下面7个要素来推断结婚请假条怎么写?
1.居中写标题“请假条”。
2.请假对象的称呼。
3.请假原由。
4.请假起止时间。
5.祝颂语。
6.请假人签名。
7.请假时间。
结婚请假条的格式为:
请假条
尊敬的领导:
我和女友×××商定于××月××日举办婚礼,需要从××月××日起请假××天,于××月××日正常恢复上班。目前手头的工作已经基本完毕,其他工作已经交付完毕。请予批准。
祝安好!
请假人:×××
××年××月××日
篇20:公司请假条格式范本
全文共 904 字
+ 加入清单公司请假条格式范本请假条是请求领导或老师或其它,准假不参加某项工作、学习、活动的文书。 鉴于许多同学和工作的朋友对请假条的写法及格式比较模糊,本站精选4篇关于请假条格式请假条范文/范本,供参考:
通用请假条格式
请假条一般应包括以下几个部分:正文的第一行最中间应写上“请假条”字样。
【格式】
1.居中写标题“请假条”。
2.请假对象的称呼。要顶格写,并在后面加冒号。
3.请假原由。要另起一行,空两格。主要写明请假的原因和请多长时间假。
4.请假起止时间。
5.祝颂语。
6.请假人签名。
7.请假时间。写在正文的右下方。
请假条备案记录格式(班委用)
姓名:寝室:电话:
请假所去地址:
请假所去地点联系方式:
请假事由:
预计返校时间:批假人:
附注:请假条用黑色钢笔或圆珠笔写好,由当天请假同学提前写好交班长签字后给班主任。未经请假离开以擅自离校处理。
班长将请假条备案条统一收好并记载,纪检委员到班长处了解请假情况再作考评.
请假条写法范例
本来要上班或参加各种活动,但因个人有事或身体方面的原因不能上班,出席活动,要向主管部门或领导请假,这就是请假条.
例如:
请假条
学校党支部:
因母亲突患急病,需住院治疗,我不能参加本周星期六的党课和其他活动,请批准. 张大明
2007.6.30
[范例参考]
请假条
朝阳【wlsh0908】整理
xx培训中心:
因我行于1月10日晚举行员工大会,任何人不得缺席,所以本人1月10日晚不能回校参加培训。特此请假、恳望批准!
此致
敬礼
银行海珠支行
营业部刘
20xx年1月8日
学校假条写法/请假流程
从这几天请假的情况来看,有同学对班级请假过程仍不太熟悉,这里我把班级请假流程以及请假条样本给大家重新贴出来,希望以后大家不要再有什么不明白的了. 请假流程:请假人->班长(副班长)->班主任
说明请假原因,领取填写假条,班长审批并备案
审批假条
上缴假条给班主任
请假条
尊敬的老师:
您好!我是06级电子商务专业直属班的学生,因为,需要请假(时间)从到,去往地点,请假期间有效联系方式:。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全,在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下,恳请您批准,谢谢!
班长(副班长)意见:
班主任意见:
本人签名:
日期: