请假条怎么写精选20篇

导语：许多人因生完孩子的原因，想延长产假照顾孩子，下面是小编整理的延长产假请假条，欢迎大家阅读!

本人于****年**月**日开始休产假，假期将于201*年**月**日结束。由于孩子尚小，特向部门及总公司人力资源部申请将产假延长3个月，即延长至XX年*月**日为止,**日恢复上班。

若工作需要，本人将在不耽误工作的情况下在家处理，或及时赴单位进行处理，或提前恢复上班。

恳请部门及总公司人力资源部能给予批准。

xxx

xxxx年xx月xx日

延长产假规定

女职工单胎顺产者，给予产假98天，其中产前休息15天，产后休息83天。难产者，增加产假15天;多胞胎生育者，每多生育一个婴儿，增加产假15天。

现行的国家产假规定是2012年国务院常务会议通过的《女职工劳动保护特别规定(草案)》。草案调整了女职工禁忌从事的劳动范围，将女职工生育享受的产假由90天延长至98天，并规范了产假待遇。产假条格式：

1、标题

在请假条上方的中央位置，用较大的字体注明请假条”三个字，根据请假事由的不同，也可以将产假”两个字加上，注明产假请假条”也是可以的。

2、向谁请假

根据每个单位请假制度的不同，有时候需要向单位办公室请假，有时候需要向人事部门请假，有时候需要向某位领导请假，不管向谁请假，在标题下方、正文的左上方都需要写明向谁请假，应该顶格写上某某单位办公室”、尊敬的某某单位领导”等称呼，称呼后面加上冒号。

3、正文

不管是什么类型的请假条，正文都是最主要的内容，也是很多请假人最不会写的部分。第二步写完称呼之后，另起一行，空两格写请假条的正文内容。根据国家规定，产假一般为90天，但也有其他的特殊情况，可以参照注意事项”。产假请假条的正文应该写明预产期和具体的请假日期，譬如本人是____年____月____日的预产期，经医生建议，定于____年____月____日提前待产，特从____年____月____日开始请假，到____年____月____日假期结束......

2015产假规定

《女职工劳动保护特别规定》规定了女职工生育可以享受98天产假，而晚育产假，由各省、自治区、直辖市根据本省计划生育条例规定。

国务院颁布的《女职工劳动保护特别规定》，删除了“女职工违反计划生育规定的，其劳动保护应当按有关计划生育规定办理，不适用本规定”的条文，意味着职业女性有未婚生育、超生等违反计划生育相关法律法规的情形，也不剥夺其享受产假的权利，但是在国家机关、事业单位及国有企业等单位工作的职业女性除外。对于2015年产假，目前有人大代表提出延长产假，但是该项规定还没有确定。

如果你所在单位没有为女职工缴纳生育保险，那么你的产假工资应由用人单位支付。当然各单位企业给女职工发放的产假工资会依据各地区规定和本单位或企业制度而不同，但是按照国家规定产假工资应不低于职工基本工资。

不管你准备何时休产假，最好事先把手头的工作做一个妥善的安排。你的上司一定不希望某天上班突然听到你撇下做了一半的工作紧急生产的消息。列一份工作明细表，确定你的工作代理人，如果你的代理人不止一个，可以与上司讨论一下合适的人选及分工。

提前一段时间与代理人交接工作，这并不意味着你要马上把工作交给别人做，而是让你的代理人对你的工作内容和流程有一个熟悉和适应的过程，以及在你出现紧急生产状况时，可以随时进入工作状态，接替你的工作。

爆笑：计算机系学生巨牛的请假条

尊敬的老师：

昨日，我恨未能将你于课堂之上传授的网络知识克隆于心中，于放学后在未增加内存(饭)的情况下，急赴校园外某网吧寻找历史记录。怎料天色突变，风雨大作。因我硬件(身体)防毒能力较差，加之身上加载的外壳(衣服)少，不幸被GM(感冒)病毒抓住了漏洞。

顿时出现了扫描仪(眼睛)昏花、CPU(脑袋)疼痛、显示器(脸)变色等症状。原本以为经过关机(睡觉)，身体系统会自动纠错，从而恢复正常。可是重启(起床)之后，我才发现那根本不足以修复我身上的坏道，令我欲哭无泪的是居然连声卡(嗓子)也坏掉了，说不出话来。无奈之下，我只好借助药物写保护程序杀毒，不料在服下楼下室友上传来的感冒药片数粒之后，反而出现恶心、反胃等异常情况。

起初我还以为大概是因为药力不够，便自作聪明地将服用量从四片超频到八片。令我始料不及的是，随之而来的却是频繁的快速释放内存(拉肚子)。于是，我的运算器又很快地断定该药片同我不兼容或是与我的病情不相匹配。可经过反复浏览帮助文件(说明书)方才知道是由于其已经大大地超出了试用期(有效期)。

亲爱的老师，并非是我有意不来下载你的课程，实在是病毒发作太过迅猛，真是令人防不胜防，轻而易举地攻克了我的防火墙。我担心我的身体系统随时会报错，甚至出现崩溃，故特向您请假两天，去医院扫描清理磁盘坏道，并将残留于胃中的过期药片彻底清空删除掉。我本欲将此请假条通过网络传至你的个人邮箱或QQ号之中，但恐遭遇病毒拦截。

又欲粘贴于你的个人网站上，害怕有黑客篡改。还欲拷备软盘一张，却怀疑你的软驱长期闲置不能读。故用手写输入法复制于一张纸条之上，托一同学兼网友亲交于你手中，万望恩师予以回传确认码为感。

需要的内容如下:姓名，部门，工号，职位，原因(为什么请假，丧假是谁去世要写清楚)，假期时间，你的签字确认，请假日期丧假

《中华人民共和国劳动法》第五十一条规定“劳动者在法定休假日和婚丧假期间以及依法参加社会活动期间，用人单位应当依法支付工资。”

劳动部《工资支付暂行规定》第十一条规定“劳动者依法享受年休假、探亲假、婚假、丧假期间，用人单位应按劳动合同规定的标准支付劳动者工资。”

根据以上相关法律法规的规定，劳动者依法享有带薪休丧假的权利。因此，公司应当依照国家法律规定给予员工带薪休丧假。

员工休丧假的具体操作可参考原国家劳动总局、财政部《关于国营企业职工请婚丧假和路程假问题的通知》之法律规定：

一、职工本人结婚或职工的直系亲属(父母、配偶和子女)死亡时，可以根据具体情况，由本单位行政领导批准，酌情给予一至三天的婚丧假。

二、职工结婚时双方不在一地工作的，职工在外地的直系亲属死亡时需要职工本人去外地料理丧事的，都可以根据路程远近，另给予路程假关于丧假请假条怎么写关于丧假请假条怎么写。

三、在批准的婚丧假和路程假期间，职工的工资照发，途中的车船费等，全部由职工自理。

目前国家还没有对非国营企业职工休婚丧假作出具体规定。

以上规定不完善也不人道，例如：配偶的父母去世就无需料理吗?爷爷、奶奶去世就不需要参加吗?

1.居中写标题 “请假条”，这是所有应用文的通用要求，用来表明此文是用来请假的条子!

2.请假对象的称呼，要请假必须得到批准，这个地方往往是老师、领导等，这个地方要尊称喔!

3.请假原由。此处注意，如果是晚婚要特殊标明。

4.请假起止时间，这个非常重要，必须重点提出，明确。

5.祝颂语。祝福对方，这个是所有公文里表示对对方的友好。

6.请假人签名。 你自己的签名，一般不用按手印，只需要签字即可。

7.请假时间。 当前你写请假条的时间。

婚假申请书范文

尊敬的公司领导：

本人于XXXX年X月X日登记结婚，并属于晚婚。根据国家有关婚假规定，本人可享受15天婚假。现特向领导请求休婚假，自X月X日到X月X日共计15天，请予以审批。

特此申请

申请人：XXX

XXXX年X月X日

附：结婚证明(复印件)

婚假申请书常识

婚假到底是写婚假申请还是请假条啊！！！

名头是婚价申请:

开头是尊称:

主题:本人自我介绍形式如XXX出生日期符合国家婚姻法规定现与XXX配偶决定于年月日办理结婚手续/或结婚手续办理完毕.恳请上级领导准许本人享受国家法定完婚待遇.

特此申请

申请人:哪个部门的xxx

申请日期:

如果你与单位签合同,那就好因为你享受国家劳动合同法保护,单位没理由拒绝如果拒绝你可以到劳动部门告他包赢做个懂法的人不会吃亏的

1、按法定结婚年龄(女20周岁，男22周岁)结婚的，可享受3天婚假。

2、符合晚婚年龄(女23周岁，男25周岁)的，可享受晚婚假15天(含3天法定婚假)。

3、结婚时男女双方不在一地工作的，可视路程远近，另给予路程假。

4、在探亲假(探父母)期间结婚的，不另给假期。

5、婚假包括公休假和法定假。

6、再婚的可享受法定婚假，不能享受晚婚假。

婚假期间工资待遇：在婚假和路程假期间，工资照发。

附一：婚假申请书格式

婚假申请书

本人×××定于2×××年×月×日结婚，依据国家有关规定可以享受××天婚假，现申请于××××年×月×日，至××××年×月×日休婚假，特此申请，请予批准!

×××

2×××年10月8日

附二：婚假天数

在法律层面没有规定，只在行政法规和规范性文件层面。[1980]劳总薪字29号规定：婚丧假1-3天，结婚双方不在一地的另外给予路程假，此文件当时针对国营企业。通常我们都按最长3天计算。

而晚婚的具体婚假时间现在一般依据的是各省或者直辖市根据《中华人民共和国人口与计划生育法》自己规定的，一般在《XX省（市）人口与计划生育条例》有规定，军队的在《中国人民解放军计划生育条例》中有规定，全国各地的规定并不一致。

尊敬的领导：

您好，本人妻子下月即将生产，需家人陪护照料，现特向单位请假10天，望领导体谅批准。

李XX

201X年11月21日

相关阅读：

护理假是男人为护理生产配偶的特定假期，国家未作专门规定，一些地方法规对此是有规定的。比如《贵州省人口与计划生育条例》第六十条规定，国家机关工作人员、企业事业单位职工晚婚的，除享受国家规定的婚假外，增加婚假10天;晚育的，除享受国家规定的产假外，女方增加产假30天，男方享受护理假7天;在产假期间办理《独生子女父母光荣证》的，增加产假90天;接受节育手术的，按照规定享受休假。在享受以上规定假期间的工资照发，福利待遇不变，不影响考勤、考核和晋级、晋职、提薪。

1.居中写标题“请假条”，这是所有应用文的通用要求，用来表明此文是用来请假的条子!2.请假对象的称呼，请假是想得到批准，这个地方往往是老师、领导等，这个地方要尊称喔!3.请假原由，这个地方要实事求是，否则后果自负!4.请假起止时间，这个非常重要，必须重点提出，明确。5.祝颂语。祝福对方，这个是所有公文里表示对对方的友好。6.请假人签名。 你自己的签名，一般不用按手印，只需要签字即可。7.请假时间。 填写当前你写请假条的时间。

尊敬的公司领导:

您好!转眼间一年即将过去了,新的一年又要开始,在这里我首先给所有的公司领导拜个早年，祝新年快乐，工作顺利。

公司今年春节不再购团体票，所以买票极为困难，折腾了几个回合才买到中转票，让人感叹春运一票千金难求。本想不耽误工作，等公司放假再回家，无奈路途遥远假期有限，只得请假，提前回家。所以在春节期间想请十二天假(腊月二十四至正月初五)回家探望一下亲人，并陪父母家人过个团圆年，恳请公司领导们能体谅，给予批准，同时我在这里向公司领导保证如下：

1.一定遵守公司的规定，按时返回.

2.假期中我需要做的工作我一定另找时间按时完成.

此致

敬礼!

请假人：xxx

20xx年x月x日

我于20**年*月**日生育宝宝，至今宝宝已**月。由于目前实施“朝九晚五”作息制度，

且本人家住地离单位较远，中午回家哺乳时间较紧迫，为配合单位规范管理，现申请每个工

作日中午休哺乳假一小时(13：00—14：00)，直到宝宝断奶为止(国务院《女职工劳动保护

规定》第九条规定：有不满一周岁婴儿的女职工，其所在单位应当在每班劳动时间内给予其

两次哺乳(含人工喂养)时间，每次三十分钟。女职工每班劳动时间内的两次哺乳时间，可

以合并使用, 哺乳时间和在本单位内哺乳往返中的时间算作劳动时间。)。 恳请领导批准

为盼!

申请人：

请假条是我们生活工作常用的一种应用文，YJBYS为您带来最新最有效的请假条范文。确有部分职工因工作需要不能休年休假。为了保障这部分职工的权益，条例规定职工因工作原因未能享受年休假的，单位除正常支付工资收入外，还要支付相应的补偿。

对于补偿的标准，在征求意见过程中，有不少意见认为，应当符合劳动法关于“法定休假日安排劳动者工作的，支付不低于工资的300%的工资报酬”的规定。据此,条例规定：单位确因工作需要不能安排职工休年休假的，经职工本人同意，可以不安排职工休年休假。对职工应休未休的年休假天数，单位应当按照该职工日工资收入的300%支付年休假工资报酬。

范本一

尊敬的领导您好：

本人由于(什么样的原因，当然公休就不用写事由了，理所当然的。)

--(内容)要说明请假几天，从哪天到哪天。

范本二

尊敬的领导您好：

本人由于(什么样的原因，当然公休就不用写事由了，理所当然的。)

--(内容)要说明请假几天，从哪天到哪天。

小资料：

请假条相当于公文中的“请示”，它是因事、因病或者因公请求领导或相关负责人，准许不参加某项工作、学习、活动的文书。它比请示简便、灵活，格式可以固定，也可以不固定。请假条因为请假的原因，分为请病假和请事假两种。它是公文写作的一个很重要、但经常被人们忽略的一个应用文写作，无论是学习，还是工作，我们都离不开请假条，请假条的意义可大可小，很多人往往不够重视，所以造成了很多笑话。请假条的内容包括“标题、上款、正文、请假时间、下款”。

请假条格式：

标题：居中写《请假条》，用来表明此文是用来请假的。

称呼：平时怎么称呼，这里就怎么写，后面加冒号。这个地方往往是领导、相关负责人等。

正文：请假理由。直接写请假的原因，起止时间。如果有什么事要交代，也可以在写完请假原因之后接着写要交代的事情。正文写完后要加祝颂语，祝福对方，这个是所有公文里表示对对方的友好。

署名：写在正文下右下方第三行处。如果是学生向老师请假，在名字前面加上“学生”二字。

日期：写在署名下面，另起一行。也可以不写年，最好在月日下面写上上午或者下午，也可以写上时分，必要时加上地点。

写作要求：请假条最重要的内容是写明“请假原因和日期”，一定要写明确，不能只写“因有事请假”。

一、请假条

1、格式及要求：

①标题：第一行正中写“请假条”三字；

②称谓：顶格写称谓，即向谁请假，注意应加上其职务，以示尊重； ③请假原因：空两格，说明请假事由，如病假、事假等； ④请假起止时间：Ⅹ月Ⅹ日至Ⅹ月Ⅹ日，共Ⅹ天； ⑤祝颂语：如“此致 ， 敬礼”（注：可要可不要）； ⑥请假人签名：正文下一行的右下方；

⑦请假时间：在签名下面，写上请假条书写的日期。

3、跟踪练习：

（1）找出请假条中的两处毛病，将修改意见写在下面。

修改：①语言：___________________ __ ②格式：___________________

（2）写请假条：今天下午第二节课是体育课，但王明昨天不慎摔倒弄伤了右脚，医生说要一周都不参加剧烈运动。请你帮王明写一张请假条向体育老师周老师请假。

（3）代写请假条：今天下午第二节课是体育课，但王明昨天不慎摔倒弄伤了右脚，医生说要一周都不参加剧烈运动。王明不能到校，请你代王明向体育老师周老师写一份请假条。

二、通知

1、格式及要求：

①标题：第一行居中写明“通知”或“关于XX 的通知”；

②称呼：换行顶格写明被通知方名称，后用冒号（如内容里明确了被通知方，称呼可不

写）；

③正文：另起一行空两格写通知内容，如会议通知包括会议内容、时间、地点、出席对象和有关准备事项等；

④署名：正文下一行的右下方写发出通知的单位或组织； ⑤日期：写在署名下一行的右边。 2、范文：

3、跟踪练习：

（1）下面的会议通知有四处错误，请一一指出。

格式方面：① ________________ ② __________内容方面：① ________ _______ ② ________ ____

（2）根据下面通知，请把不当处改在后面。 修改 ①_______________________②_________________________③_______________________ ④_______________________⑤ ______________________

dear ms. ma

i am sorry to tell you that i cant go to school today last night mymother had a high fever and a bad cough perhaps she has caught flu i will takemy mother to tiantan hospital and then look after her at home so i couldnt goto school today so i would like to ask for one days leave i will be verygrateful if you grant my leave

yours

li li

敬爱的马老师：

很抱歉我今天不能去上学了。昨天夜里我妈妈发高烧，咳嗽得厉害，她可能得了流感。因为今天我要带妈妈去天坛医院，然后在家照顾她，所以不能去上学了。因此我想跟您请一天假。如果您能准假我会非常感激。

您的学生

because of events or disease no school or to work or participate in activities, to the related personnel leave a note, taking a leave of absence or call to call.

note format by the title, name, text, several components, specific writing methods are as follows:

title:" excuse" three words written in the first line of the middle position.

address: second lines written in the top who to leave. write

receipt addrea person with the general epistles. are generally to the boor the teacher for leave. the specific wording in the surname followed by position, such as" director chen"," king section chief"," zhang", use a colon after.

abstract: writing clear off this, leave the starting and ending time. in the third line two write. finally, often to" please leave"," best regards"," grateful" wait for diction end.

inscribe: sign and date the same general epistles. in the lower right on leave name. the name below the mark of date of leave. to write a good excuse. must pay attention to the following points : 1 reason for leave to specific clearly, not equivocation, ready to accept either course. if encounter unexpected things too late to leave, please leave a message to the receipt. if it is known in advance what should advance to the relevant staff leave, get approval. general leave people should not have level off. the data must be written clearly, to facilitate the staff planning. the leave on holiday / full should take the initiative, to do not have to recover.

please leave a

teacher wang:

请假条

尊敬的XX（会长、部长）：

您好！本人因XX（写清楚不能出席的原因）不能参加x月x日的例会/活动。恳请您的批准！

此致

敬礼

XX部 预备干事（干部、干事）XXX

2011年10月20日

注意事项：

1、请假条用A4纸的一半、横向手写版

2、注意日期的书法，统一用“阿拉伯数字”

3、请假条不能出现有涂改

4、请假条格式不正确拒收、作废

5、补请假条，在一周内补上，落款写例会/活动的日期，并在正文说明是补请假的

6、必须要部长或者会长签名同意

7、统一交到秘书部

总结（总-分-总的结构）

（标题：关于XX活动的总结、XX年度工作总结）

□□……（开头语）

□□正文正文正文正文正文正文正文正文正文正文正文正文（好的方面、分点说明）

1、……

2、……

……

□□正文正文正文正文正文正文正文正文正文正文正文正文（还需改善的、分点说明）

1、……

2、……

……

□□……（结束语）

以上是我的总结。

（落款）

广州涉外经济职业技术学院青年志愿者协会

XX部 预备干事（干部、干事）XXX

二〇一一年十月二十日

注意事项：

1、总结要求用A4纸

2、一式两份：电子档一份（统一发到、手写或打印一份（统一交给秘书部总结负责人）

3、标题字体：仿宋GB2312或楷体GB2312、小一号、加粗、居中

4、正文字体：仿宋GB2312或楷体GB2312、小四，每段开头必须空两格

5、注意日期的书法，一定要用正规的字体，如2011年10月20日的正确写法是二〇一一年十月二十日，正确〇的输入如下： ①搜狗拼音输入法

②word文档菜单栏的“插入”→“日期和时间”

班组(部门):

姓名职

限自 年 月 日起

至 年 月 日止请假理由天数探亲假天,路程 天

年休假 天,事假 天,共 天组长意见基层意见领导批示人事登记出发时间年 月 日备注1, 探亲假需注明何年探亲假.

2, 职工请假应由班(组长)或部门主管填写意见后,再由分公司领导审批;

3, 职工请假超出3天的,应在出发当天持请假条到办公室登记,在放回当天到办公室消假;

4, 职工在办公室登记后,将本单交计工员作为考勤依据,每月初随计工表交办公室.请假日期: 年 月 日

尊敬的______老师：

您好!

你的学生________因______________________需请假__________学时，望老师批准。

(请假日期：__________年_____月_____日至__________年_____月_____日)

请假人：______________

_____________________学院 _______________________(班级)

联系电话__________________________________

__________年_____月_____日

班主任：(签字)________________________________

学办：(签字、盖章)________________________________

学院签字：签字________________________________

在日常工作中，除了在正常休假期间外，难免会遇到有事情需要请假的情况。尤其是女性职工在怀孕后期都需要请一段长时间的产假。每个公司都有每个公司的管理制度。请假就必须要写明请假条，女职工怀孕生产请假，需要向公司递交产假请假条。经上级领导批准，就可以回家待产。那么产假请假条该怎样写才能一次性通过呢?

其实产假请假条并不难写，它跟一些像诉前财产保全申请书、安全保证书、辞职报告格式的书写相差无几。都是具有标题。正文写明原因，结尾写明申请人，日期等等。如下就是笔者为大家提供参考的产假请假条。

产假请假条

尊敬的单位领导：

本人因有孕在身，经医院检查预产期为XX年XX月XX日，医生建议，定于XX年XX月XX日提前待产，特向领导申请办理请假手续。根据国家规定产假期限，从XX年XX月XX日开始请假，期限为XX天。在请假之前，本人一定做好岗位工作的移交。

特此申请，希望领导批审。

申请人：XXX

XX年XX月XX日

产假请假条写好经上级领导批准，准妈妈们就可以回家待产，等待孩子的降生了。

尊敬的领导：

本人因妻子分娩在即，需要看护，特此请假回家陪产15天(含公司规定之陪产假7天和年休假8天)，时间从2013年11月15日到2013年11月30日，共计15天。请领导批准。

请假人：于德

2013年11月14日

2013年11月14日

护理假请假条范文

尊敬的领导：

我因老婆怀孕住院待产，需到医院照顾，特向单位请假5天(11月21、22、25、26、27日)，望批准。

请假人：杨辉

2013年11月21日

Dear Mr/Ms Jiang (你自己选性别吧)

I was unable to come to 1st and 2nd period today.Due to the rain yesterday, I was wet and had temperature at night. The doctor adviced me to rest for several days and after my recovery, I will attend school as soon as possible.

I am sincerely sorry about the inconvenience. However, I would like to have your permission. Also, afterwards I would phone you and theres the certificate by the doctor.

Li Tie

October 21st 2008

相关链接

请假条格式：

标题：居中写《请假条》，用来表明此文是用来请假的。

称呼：平时怎么称呼，这里就怎么写，后面加冒号。这个地方往往是领导、相关负责人等。

正文：请假理由。直接写请假的原因，起止时间。如果有什么事要交代，也可以在写完请假原因之后接着写要交代的事情。正文写完后要加祝颂语，祝福对方，这个是所有公文里表示对对方的友好。

署名：写在正文下右下方第三行处。如果是学生向老师请假，在名字前面加上“学生”二字。

日期：写在署名下面，另起一行。也可以不写年，最好在月日下面写上上午或者下午，也可以写上时分，必要时加上地点。

写作要求：请假条最重要的内容是写明“请假原因和日期”，一定要写明确，不能只写“因有事请假”。

每个人都会有请假的时候，作为教师，如果想要请假，需要写请假条。教师请假条怎么写？以下是小编整理的教师请假条表格模板，欢迎阅读。

教师请假条表格模板1

教师请假条表格模板2

教师请假条表格模板3

教师请假条表格模板4

教师请假条范文1

尊敬的学校领导：

因我***期间生产，现需要回家休息，调养身体。特向领导申请办理请假手续，请假时间自****年*月**日至*月**日共xx天，恳请领导批准。另在此非常感谢学校领导对我的关心和照顾。

请假人：

时间：X年X月X日

教师请假条范文2

尊敬的领导：

我是xx中学教师，因我有孕在身，预产期在x月份，现已怀孕x个月，故此时向领导请假，根据国家晚婚晚育有关政策，请假时间为4个月(从20xx年 月 日到20xx年 月 日)。

在此非常感谢学校领导对我在孕期的关心和照顾。

特此申请，望领导审批。

申请人：xxx

X年X月X日

教师请假条范文3

尊敬的学校领导：

我于XXXX年X月X日登记结婚，并属于晚婚。根据国家有关婚假规定，我可享受15天婚假。现特向领导请求休婚假，自X月X日到X月X日共计15天，请予以审批。

特此申请!

申请人：XXX

XXXX年X月X日

新丰乡卫生院住院患者请假外出知情同意书

患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由： ；外出去向： 外出时间月日分预计回院时间日分 可联系电话： 实际回院时间 年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101 ，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者（亲属、代理人）签名：与患者关系联系电话 值班医师： 护士签名：时间： 年 月日 时 分

新丰乡卫生院 住院患者请假外出知情同意书

患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由： ；外出去向： 外出时间 年月日 时分 预计回院时间 年月日 时 分 可联系电话： 实际回院时间 年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者（亲属、代理人）签名： 与患者关系联系电话 值班医师： 护士签名： 时间：年月日时分温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，

谢谢您的合作！